SILSILAH KETURUNAN ALMARHUM

( Memenuhi Ketentuan Pasal 111 Ayat (1) PMNA/Ka.BPN No.3 Tahun 1997 )

NI MADE LUGENG (M) + KETUT WANDRES (M) + NYOMAN LECIR (M)

NI NYOMAN NI KETUT NI KETUT

DIASIH (KK) NARTINI (KK) DARMINI (KK)

GEDE MADE OBET NI NYOMAN

SAHERMAN DARMADI KARIADI (KK)

Keterangan :
( M ) = Meninggal
+ = Kawin dengan
( KK ) = Kawin Keluar
( M/P )= Meninggal / Putung
Gesing,
Yang Membuat silsilah,

Materai
6000

( GEDE SAHERMAN )

Dibenarkan oleh saksi :

1. Kelian Dadia ……………………… 2. Bendesa Krama ……………………..

( )
( )
Mengetahui :

Reg. No. : Reg. No. :

Tanggal : Tanggal :
Perbekel Gesing Camat Banjar

( ) ( )