PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ARJASA
KEPALA DESA ………………………..
Jalan Raya ……………………………………... Kecamatan Arjasa
ARJASA
Kode Pos 69491

DAFTAR HADIR
NAMA DESA : ………………………..
BULAN : JANUARI 2022
TANGGAL : ....... Januari 2022

CHEK-IN BREAK OUT BREAK IN CHEK-OUT KETIDAK HADIRAN

No NIPD NAMA JABATAN TANDA TANDA TANDA TANDA KET
JAM JAM JAM JAM I S CT C CLTN TK
TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN

10

11
 CHEK-IN BREAK OUT BREAK IN CHEK-OUT KETIDAK HADIRAN
No NIPD NAMA JABATAN TANDA TANDA TANDA TANDA KET
JAM JAM JAM JAM I S CT C CLTN TK
TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

KADES ……………….
 CHEK-IN BREAK OUT BREAK IN CHEK-OUT KETIDAK HADIRAN
No NIPD NAMA JABATAN TANDA TANDA TANDA TANDA KET
JAM JAM JAM JAM I S CT C CLTN TK
TANGAN TANGAN TANGAN TANGAN

…………………………

KETERANGAN SIMBOL :

SIMBOL KETERANGAN
NO.

1. I Izin yang dibuktikan dengan Surat Izin Tidak Masuk karena Izin

2. S Sakit yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sakit

3. CT Cuti Tahunan
C Cuti selain Cuti Tahunan yaitu : Cuti Sakit; Cuti Besar; Cuti Alasan Penting;
4. Cuti Bersalin

5. CLTN Cuti Diluar Tanggungan Negara

6. TK Tanpa Keterangan
KET. 1.    Dapat diisi Apabila Aparat Desa yang bersangkutan Terkena Sanksi
Hukuman Disiplin Baik tingkat Ringan, Sedang, atau Berat (ditulis format :
“Sanksi Ringan/Sedang/Berat; TMT : tgl/bln/thn”

2.    Dapat diisi apabila Aparat Desa yang Bersangkutan diberhentikan

7. Sementara dari Jabatan Aparat Desa Karena terkena kasus Pidana

3.    Dapat diisi apabila Aparat desa yang bersangkutan sedang menjalani
Tugas (ditulis format : “Tugas (jenis tugas) dari tanggal sampai tanggal)

8. * Tempat dan tanggal

9. ** Nama jabatan