SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari almarhumah M.SAHLAN yang
menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah meninggal dunia pada tanggal 01-06-2017 di Rumah
Yang beralamat di Dusun Krajan RT/RW 002/001 Desa Randugong Kecamatan Kejayan Kabupaten
Pasuruan sebagai tempat tinggalnya yang terakhir, semasa hidup almarhum
menikah dengan seorang Perempuan bernama chalimah dan mempunyai 3 (Tiga) orang anak, dengan
ahli waris sebagai berikut
NO NAMA ALAMAT

1. MUCH. CHASAN Dsn Krajan Rt 002/Rw 001

2. KASIPA Dsn Krajan Rt 002/Rw 001

3. SALIHA Dsn Krajan Rt 002/Rw 001

Adapun harta yang dimaksud berupa Sebidang Tanah yang terletak di dusun Krajan
RT.002/RW.001 dengan luas 134 m2

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dihadapan saksi, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu maka kami akan bertanggung jawab
sepenuhnya dari segala tuntutan

Saksi-Saksi Randugong, 23 Mei 2023

Yang menerangkan ahli waris

1. MUSTAIN (…….…..) 1. MUCH. CHASAN (………….)

2. IMRON (..………..) 2. KASIPA (…….……)

3. AIDZIN (…………) 3. SALIHA (…….…....)

Mengetahui
Kepala Desa Randugong

MUHAMAD JAMIL