TENTARA NASIONAL INDONESIA Lampiran E Keputusan Panglima TNI

MARKAS BESAR Nomor Kep/987.a/XII/2020

Tanggal

KOTAMA
SATKER

SURAT PERNYATAAN ISTRI/SUAMI

Pada hari ini, .................. tanggal.............. bulan ............... tahun dua ribu ................ (20 …)
di ......................., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Suami/Istri dari : ................................................................................................
Jabatan Suami/Istri : ................................................................................................
Satuan Kerja : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak memiliki permasalahan keluarga (proses cerai) atau

permasalahan hukum lainnya selama suami/istri menjalani pendidikan Dikreg ....
Sesko TNI TP. .....

2. Bahwa saya bersedia menaati segala aturan dan tata tertib selama suami/istri
menjalani pendidikan Dikreg .... Sesko TNI TP. .....

3. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
suami/istri dikeluarkan dari pendidikan Dikreg ..... Sesko TNI TP. .....

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai cukup sebagai
persyaratan suami/istri mengikuti pendidikan Dikreg .... Sesko TNI TP. .....

…………, ……….. 20 …..

Mengetahui:
Suami/Istri, Yang Menyatakan,
Meterai
10.000
…………………………... …………………………...

Mengetahui:
Pang/Dan/Ka,

Paraf: …………………………...
Paban II : a.n. PANGLIMA TNI
ASPERS,
Paban I :

Kataud :
ARIF WIDIANTO, S.A.B., M.Tr.(HAN).
Waas : MARSEKAL MUDA TNI

Kasetum TNI :