TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

PERWIRA PRAJURIT KARIER/PRAJURIT SUKARELA

Berdasarkan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2004 tentang Tentara Nasional
Indonesia. Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara Nasional
Indonesia dan Peraturan Menteri Pertahanan Nomor 27 Tahun 2012 tentang Administrasi Penyediaan Prajurit
Sukarela Tentara Nasional Indonesia.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ; dan

II. Menteri Pertahanan, dalam hal ini bertindak atas nama negara.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
Pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan
dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama
Pasal 2
Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Perwira Prajurit Karier
TNI selama 10 tahun terhitung mulai tanggal lulus/masuk pendidikan pertama Perwira
Pasal 3
Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pertama,
apabila dengan sengaja atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.
Pasal 4
Pihak pertama bersedia menundukkan diri kepada Hukum Militer, Disiplin Militer, Sapta Marga, Sumpah
Prajurit dan peraturan yang berlaku dilingkungan militer.
Pasal 5
Pihak pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila pihak pertama setelah lulus
pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama.
Pasal 6
Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh pihak pertama selama menjalani dinas
keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di
.............................................. pada hari ................................ tanggal ............................. sebagai bukti Terjadinya
hubungan hukum dalam dinas keprajuritan.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Menteri Pertahanan RI

(.........................) (.........................)
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . . . tanggal . . . bulan . . . . . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . .(20 . . . )

di . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................

Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agama : ....................................................

Kewarganegaraan : ....................................................

Alamat : ....................................................

: ....................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apa pun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik
sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung,
maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan di mana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan
kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian
atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak mana pun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang – undangan
yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Mengetahui:
Orang Tua / Wali, Yang Menyatakan,

Materai
10.000

........................ ........................
.

Mengetahui:
Kepala Desa / Lurah,

........................
.
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . . . . tanggal . . . . bulan . . . . . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : .....................................................
Kewarganegaraan : .....................................................
Alamat : .....................................................
: .....................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut

pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran
tersebut pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
Mengetahui:
Orang Tua / Wali, Yang Menyatakan,

Materai
10.000

......................... ........................

Mengetahui:
Kepala Desa / Lurah,

.........................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Kewarganegaraan : ....................................................
Alamat : ....................................................
: ....................................................
Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Kewarganegaraan : ....................................................
Alamat : ....................................................
: ....................................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk :

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan di mana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi baik
terhadap anak kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan
pertama, dalam bentuk apa pun, kapan pun dan di mana pun.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai
dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.
Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar –
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak
mana pun.

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
Mengetahui:
Lurah / Kepala Desa, Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

......................... ........................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Pendaftaran : ......................................................
Alamat : ......................................................
: ......................................................
Tempat Pendaftaran : ......................................................

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (mengubah dan memalsukan dokumen

yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang
saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak
benar/tidak absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus
seleksi/dikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai prajurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara
selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Yang menyatakan

Materai
10.000

.........................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................. .....................

Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ......................................... .............
......................................................

Kami adalah orang tua / wali dari :

Nama : ................................. .....................

No. Pendaftaran : ......................................................
Alamat : ...................................... ................
......................................................

Kami adalah benar orang tua / wali *) anak kami mendaftar / mengikuti seleksi menjadi
calon Prajurit TNI di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan dan memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada panitia / perorangan dengan maksud untuk dapat diterima
menjadi Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : Bagi
yang melakukan penyuapan dikenakan sangsi tindak pidana yang diatur dalam
pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan
penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI *)

Materai
10.000

(.......................)
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . .

Kepada

Yth. Panglima TNI

u.p. Panitia Penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tentang penerimaan perwira TNI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : .....................................................
Alamat : .....................................................
: .....................................................
Pekerjaan : .....................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Perwira TNI melalui pendidikan pertama.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Penentuan korps/kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan organisasi TNI.

2. Ditempatkan di mana saja di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia.

3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

.......................

*) Coret yang tidak perlu