PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MAJASARI
DESA CIPACUNG
Alamat : Jln Raya Labuan Km. 4 Kel. Saruni Kec. Majasari
Kab. Pandeglang 42211

SURAT KETERANGAN DOMISILI LEMBAGA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Munjul Kecamatan Solear Kabupaten Tangerang , menerangkan bahwa :

Nama : MUHYAR RIVAI

Tempat, Tanggal Lahir : TANGERANG , 09 MARET 1965
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
No. KTP / Tanda Lapor Diri : 3603310903650001
Alamat : Perumahan Taman Adiyasa Blok P-8 No.13 Rt 06/07 Desa
Cikuya Kec Solear Kab Tangerang Prov Banten 15730

Benar pada saat ini membuka / mempunyai Lembaga sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama Lembaga : LSM PANDIKA SILIWANGI NUSANTARA

Klarifikasi : Lembaga
Alamat Lembaga : Jln KH Masduki Kp Rancamaneuh Rt 01/03 Desa Munjul Kec
Solear Kab Tangerang Prov Banten 15730
Penanggungjawab / Pimpinan : MUHYAR RIVAI
Izin Mendirikan : Kementerian Hukum dan HAM RI
Nomor : AHU.0011052 - AH.01.07.2018
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 08 September 2018 :

Demikian Surat Keterangan Domisili Lembaga Ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di : MUNJUL
Pada tanggal : 10 SEPTEMBER 2020
Tanda Tangan Kepala Desa Munjul
Yang bersangkutan

MUHYAR RIVAI A N I H
MENGETAHUI :
Camat Kecamatan Solear
Nomor :
Tanggal :

-----------------------------------
Pembina
NIP :