Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN DOMISLI

Nomor : 001/LSM.PP/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa : MANDALAWANGI


Kecamatan : SUKASARI
Kabupaten : SUBANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : LSM PANTURA PENGAWAS


Nama Ketua Organisasi : SUMARA WADI
Alamat Organisasi : Jl. Raya Mandalawangi RT. 002 / 003
Kelurahan Mandalawangi Kecamatan Sukasari
Kabupaten Subang Kode Pos : 41254

Bahwa Organisasi tersebut benar berdomisili di Jl. Jl. Raya Mandalawangi RT. 002 / 003
Kelurahan Mandalawangi Kecamatan Sukasari Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya kepada
pihak yang berkepentingan agar menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh yang bersangkutan serta kepada pihak yang berwajib dan berwenang agar
maklum adanya.

Mengetahui, Mandalawangi, 18 April 2022


CAMAT SUKASARI KEPALA DESA MANDALAWANGI

.................................................. UU SUGIARTO
SURAT KETERANGAN DOMISLI
Nomor : 001/LSM.PP/01/1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa : MANDALAWANGI


Kecamatan : SUKASARI
Kabupaten : SUBANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : LSM PANTURA PENGAWAS


Nama Ketua Organisasi : SUMARA WADI
Alamat Organisasi : Jl. Raya Mandalawangi RT. 002 / 003
Kelurahan Mandalawangi Kecamatan Sukasari
Kabupaten Subang Kode Pos : 41254

Bahwa Organisasi tersebut benar berdomisili di Jl. Jl. Raya Mandalawangi RT. 002 / 003
Kelurahan Mandalawangi Kecamatan Sukasari Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya kepada
pihak yang berkepentingan agar menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya oleh yang bersangkutan serta kepada pihak yang berwajib dan berwenang agar
maklum adanya.

Mengetahui, Mandalawangi, 15 Januari 1997


CAMAT SUKASARI KEPALA DESA MANDALAWANGI

.................................................. UU SUGIARTO

Anda mungkin juga menyukai