PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN MANGUNJAYA
KEPALA DESA MANGUNJAYA
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FURKONUDIN
Jabatan : Kepala Desa Mangunjaya Kecamatan Mangunjaya Kab.
Pangandaran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Jenis Tanah : Darat

Luas Tanah : 249 m2 (dua ratus empat puluh Sembilan meter persegi)
Kelas Tanah/Kelas Desa : 86.A
Nomor Persil : 250
Lokasi Tanah : Dsn. Poris Ds. Mangunjaya Kec. Mangunjaya Kabupaten
Pangandaran
Batas-Batas Tanah : Sebelah Utara : tanah milik Parijan
Sebelah Timur : tanah Milik Parijan
Sebelah Selatan : tanah milik Nasiman
Sebelah Barat : tanah milik Turijo

Sepanjang sepengetahuan kami dan berdasarkan administrasi pertanahan di Desa Mangunjaya,

tanah tersebut adalah hak guna pakai dari K.H. Sama’I sejak tahun 2010, dan hingga saat ini
digunakan untuk DTA DARUL ISTIQOMAH Dusun Poris Ds. Mangunjaya Kec. Mangunjaya–
Pangandaran.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mangunjaya, 2 Februari 2016

KEPALA DESA MANGUNJAYA

FURKONUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN MANGUNJAYA
KEPALA DESA MANGUNJAYA
Alamat :Dusun Poris Ds. Mangunjaya Kec. Mangunjaya– Pangandaran

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FURKONUDIN
Jabatan : Kepala Desa Mangunjaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DTA Darul Istiqomah

Dusun Poris Ds. Mangunjaya Kec.Mangunjaya
Susunan Pengurus : Ketua : KH. Sama’I, S.Pd.I
Sekretaris : Risnawati, S.Pd.I
Bendahara : Eris Sunandar, S.Pd.I
Alamat : Dusun Poris Desa Mangunjaya
Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran

Adalah benar-benar Pengurus Yayasan tersebut berdomisili di Dusun Poris Desa Mangunjaya
Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mangunjaya, 2 Februari 2016

KEPALA DESA MANGUNJAYA

FURKONUDIN
 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

Nomor : 001/DTA DI/II/2016 Pangandaran, 2 Februari 2016

Lampiran : 1 (satu) bundel/1 set Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
di
BANDUNG

Salam sejahtera kami sampaikan, semoga Bapak mendapat curahan

rahmat dan ridho dari Allah SWT. Amiin
Kami atas nama DTA Darul Istiqomah Dusun Poris Ds. Mangunjaya
Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran bermaksud melaksanakan
pembangunan Madrasah Diniyah.
Adapun biaya pembangunan tersebut membutuhkan dana sebesar Rp.
100.000.000 (Seratus Juta rupiah).
Mengingat terbatasnya kemampuan kami, maka melalui surat ini kami
mengajukan permohonan bantuan, dan memohon kiranya Bapak dapat
membantu dalam masalah biaya demi terlaksananya pembangunan yang
sangat didambakan warga masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

PENGURUS DTA“DARUL ISTIQOMAH”

Ketua DTA Darul Istiqomah Sekretaris

KH. SAMA’I, S.Pd.I RISNAWATI, S.Pd.I

 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

Nomor : 001/DTA DI/II/2016 Pangandaran, 2 Februari 2016

Lampiran : 1 (satu) bundel/1 set Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
di
BANDUNG

Salam sejahtera kami sampaikan, semoga Bapak mendapat curahan

rahmat dan ridho dari Allah SWT. Amiin
Kami atas nama DTA Darul Istiqomah Dusun Poris Ds. Mangunjaya
Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran bermaksud melaksanakan
pembangunan Madrasah Diniyah.
Adapun biaya pembangunan tersebut membutuhkan dana sebesar Rp.
100.000.000 (Seratus Juta rupiah).
Mengingat terbatasnya kemampuan kami, maka melalui surat ini kami
mengajukan permohonan bantuan, dan memohon kiranya Bapak dapat
membantu dalam masalah biaya demi terlaksananya pembangunan yang
sangat didambakan warga masyarakat.
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

PENGURUS DTA“DARUL ISTIQOMAH”

Ketua DTA Darul Istiqomah Sekretaris

KH. SAMA’I, S.Pd.I RISNAWATI, S.Pd.I

Mengetahui :
Ketua YKPI Darul Istiqomah

TATANG HIDAYAT, S.Ag.M.Pd.I

Camat Mangunjaya Kepala Desa Mangunjaya

BOY ARISWAN, S. Sn., MM FURKONUDIN

NIP. 19630929 199403 1 007
 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

KATA PENGANTAR

Dengan Kudrat dan Irodat Alloh SWT, kami Pengurus DTA Darul Istiqomah Dusun
Poris Ds. Mangunjaya Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran, mencoba menyusun proposal
ini utuk mengetuk hati Bapak,agar sudi kiranya menyisihkan sebahagian dana untuk
disumbangkan kepada pembangunan pendidikan keagamaan.
Walaupun kami yakin dalam penyusunan proposal ini sangat banyak kekurangannya
baik dalam penyusunan kata-kata ataupun yang lainnya, kami yakin itu hanyalah kekurangan
kami semata.
Namun besar harapan kami, agar permohonan ini dapat terealisasi dan dapat Bapak
kabulkan.
Demikian, semoga amal baik Bapak mendapatkan imbalan dari Alloh yang Maha Kaya.
Amiin….

Pangandaran, 2 Februari 2016

Penyusun,

DTA DARUL ISTIQOMAH

 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

PROPOSAL
KEGIATAN PEMBANGUNAN
MADRASAH DINIYAH DARUL ISTIQOMAH
DUSUN PORIS DESA MANGUNJAYA KEC. MANGUNJAYA

A. PENDAHULUAN

Perkembangan suatu keluarga, masyarakat atau suatu bangsa dikatakan meningkat

apabila semakin mampu mewujudkan kemampuannya untuk dapat mensejahterakan diri dari
bangsa-bangsa lain dengan kemampuannya sendiri.
Oleh karena itu untuk membangun sikap mental yang dilandasi oleh Keimanan serta
Ketaqwaan yang kuat, dibutuhkan peran serta seluruh lapisan masyarakat yang peduli
dengan pembangunan sarana peribadatan dan pendidikan keagamaan, khususnya Madrasah
Diniyah.

B. LATAR BELAKANG
Kami Pengurus DTA Darul Istiqomah Dusun Poris Ds. Mangunjaya Kec.Mangunjaya
Kabupaten Pangandaran, ingin meningkatkan kualitas keimanan dan ketaqwaan yang baik
bagi semua masyarakat, khususnya yang ada dilingkungan tersebut. Hal ini sesuai dengan
Firman Alloh dan Hadist Nabi Muhammad SAW sebagai berikut :
1. Al-Qur’an : Firman Allah dalam Surat Al-Mujadalah Ayat 11
“Allah akan mengangkat orang yang beriman diantara kamu dan orang-orang yang
diberi ilmu dengan derajat yang tinggi pula”
2. Al-Hadist : H.R Turmudzi
“Bahwasannya shadakah itu memadamkan murka Allah dan menolak dari kematian
yang buruk (mengenaskan).”

C. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

1. Maksud dari pembuatan proposal ini adalah untuk mewujudkan aspirasi masyarakat
tentang perlunya bantuan dari pihak yang terikat, tidak terikat dan pemerintah.
2. Sebagai acuan bagi pihak pengurus dalam perencanaan maupun pelaksanaan pendidikan
di Madrasah Diniyah.
3. Adapun tujuannya adalah untuk mengetuk hati para dermawan atau donatur baik instansi
terkait maupun individu untuk meringankan beban pengurus DTA dan masyarakat.
4. Terwujudnya segala kebutuhan untuk menunjang kegiatan peribadatan di DTA yang kami
kelola.
D. MASALAH YANG DIHADAPI
Sebagaimana yang kami utarakan diatas DTA Darul Istiqomah Dusun Poris Ds.
Mangunjaya Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran, saat ini memerlukan bantuan dana
untuk membangun Asrama tersebut untuk mendukung segala keperluan/fasilitas dalam
menunjang proses kegiatan keagamaan ataupun pendidikan keagamaan kemasyarakatan,
pada dasarnya kami semua baik jajaran Yayasan maupun masyarakat telah berusaha
semaksimal mungkin untuk mengumpulkan dana tersebut, namun ternyata hasilnya kurang
maksimal.

E. NAMA DAN LOKASI KEGIATAN

1. Nama Kegiatan Pembangunan adalah pembangunan Madrasah Diniyah Darul Istiqomah
2. Lokasi Kegiatan di Dusun Poris Desa Mangunjaya Kecamatan Mangunjaya Kabupaten
Pangandaran.
F. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Banyak Satuan Jumlah Sumber
No Nama Barang
Vol Ket (Rp) (Rp) Dana
1 Besi 14 60 Lente 65,000 3,900,000 Pemerintah
2 Besi 12 90 Lente 60,000 5,400,000 Pemerintah
3 Besi 10 100 Lente 57,000 5,700,000 Pemerintah
4 Besi 8 120 Lente 42,000 5,040,000 Pemerintah
5 Kawat 40 Kg 35,000 1,400,000 Pemerintah
6 Pasir Cor 6 Truk 1,200,000 7,200,000 Pemerintah
7 Pasir Pasang 6 Truk 1,200,000 7,200,000 Pemerintah
8 Split 6 Truk 1,300,000 7,800,000 Pemerintah
9 Sirtu 12 M3 300,000 3,600,000 Pemerintah
10 Batu Belah 24 M3 125,000 3,000,000 Pemerintah
11 Bata 8025 bh 1,000 8,025,000 Pemerintah
12 Semen 150 Zak 65,000 9,750,000 Pemerintah
13 Bambu 250 bh 10,000 2,500,000 Pemerintah
14 Keramik lantai 41 Dus 85,000 3,485,000 Pemerintah
15 Cat tembok Fal Gold 100 Kg 20,000 2,000,000 Pemerintah
16 Genting 8000 bh 3,000 24,000,000 Pemerintah
100.000.00
Jumlah Rp.
0
Terbilang : Seratus Juta Rupiah
G. STRUKTUR ORGANISASI DTA
KEPALA
KH.SAMA’I, S.Pd.I
SEKRETARIS BENDAHARA
RISNAWATI, S.Pd.I ERIS SUNANDAR, S.Pd.I

SEKSI-SEKSI
SEKSI KURIKULUM SEKSI KEAGAMAAN SEKSI HUMAS
LIA LISMIYATI HJ.HARTINI SARU RUHYANTO

H. PROFIL LEMBAGA
a. Identitas Diniyah
Nama Lembaga : Darul Istiqomah
No Statistik : 3112320720203
Alamat : Dusun Poris Rt 013 Rw 002
Desa : Karangbenda
Kecamatan : Mangunjaya
Kabupaten : Pangandaran
Didirikan Tahun : 2010
Pendiri : KH. Sama’I, S.Pd.I
Forum Komunikasi Diniyah Termasuk : Anggota
Kalender Pendidikan yang digunakan : Masehi
Kurikulum yang digunakan : Kemenag
Waktu Belajar : Siang
Status Gedung : Milik Sendiri
Jumlah Ruangan Belajar : 2 Ruang
Status Tanah : Hak Guna Pakai
Luas Tanah : 150 M2
Alat Belajar yang ada : Buku Paket, Iqra, Zuz Ama
Alat-alat Seni : Hadroh
Bantuan yang diterima : Uang Rp. ………………………………..
Alat-alat …………………………………
Penyandang Bantuan dari :
Pengawas pendidikan yang pernah dating : FKDT
Yang menjadi Unggulan Diniyah : Hafalan Zuz Ama dan Hadroh

b. DATA GURU DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

Status Mengajar Mulai

No Nama Ijazah KET
GTY GTT GS GN Mangajar
1 KH. Sama'I, S.Pd.I  1980 SI
2 Eris Sunandar, S.Pd.I  2013 SI
3 Risnawati, S.Pd.I  2010 SI
4 Lia Lismiaty  2015 SMA
5 Hj. Hartini  2000 SD
6 Saru Ruhyanto  2007 SMA
 c. DATA SANTRI DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH

N KELAS JUMLAH KET

O
L P JUMLAH
1 I 6 9 15
2 II 7 10 17
3 III 4 8 12
4 IV 5 6 11
5 V 6 10 16
6 VI 6 8 14
JUMLAH 34 51 85

d. DATA SANTRI TPA

N KELAS JUMLAH KET

O
L P JUMLAH
1 TPA 8 15 23

JUMLAH 8 15 23

e. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
a. Buku Induk e. Buku Rekafitulasi
b. Buku Absen g. Buku Kas Umum
c. Buku Tamu
d. Buku lapor

I. JANGKA WAKTU/JADWAL PELAKSANAAN

Pelaksanaan Pembangunan Madrasah Diniyah Darul Istiqomah Dusun Poris Ds.
Mangunjaya Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran, tersebut insya Allah akan
dilaksanakan sekitar Bulan Juli 2016 dengan tahapan-tahapan sebagai berikut :
1. Pekerjaan persiapan tanggal 20 Juli 2016
2. Pekerjaan membuka kontruksi yang sudah rusak tanggal 10 Agustus 2016
3. Pekerjaan kontruksi sampai finishing sampai tanggal 30 Oktober 2016

J. METODE/CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan Madrasah Diniyah Darul Istiqomah Dusun Poris Ds. Mangunjaya
Kec.Mangunjaya Kabupaten Pangandaran, akan dilaksanakan dengan cara bergotong-royong
oleh masyarakat setempat, sedangkan untuk hal-hal yang berisifat teknis akan dikerjakan
oleh para ahli bangunan.

K. TARGET KERJA
Dengan terlaksananya Pembangunan Madrasah Diniyah Darul Istiqomah Mangunjaya
diharapkan :
1. Tersedianya tempat pendidikan keagamaan yang berkualitas
2. Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana yang memadai
 3. Terciptanya kenyamanan dalam beribadah

L. PENUTUP
Dengan pengajuan proposal ini kami mengetuk hati Bapak untuk sudi kiranya
mengabulkan permohonan kami ini, atas semua perhatian dan bantuannya kami haturkan
banyak terima kasih semoga amal baik Bapak semua mendapat imbalan dari Allah SWT,
Amin…..

Pangandaran, 2 Februari 2016

Pengurus DTA Darul Istiqomah
Ketua, Sekretaris,

KH. SAMA’I, S.Pd.I RISNAWATI, S.Pd.I

 GAMBAR SITUASI PEMBANGUNAN MADRASAH DINIYAH DARUL
ISTIQOMAH
DTA DARUL ISTIQOMAH MANGUNJAYA
DUSUN PORIS DESA MANGUNJAYA KEC. MANGUNJAYA
DAN PENGEMBANGANNYA
Jalan Ciamis

Keterangan :

1. Mesjid
2. Rumah
3. WC 1
4. MD

Jl keMD

3
MADRASAH DINIYAH
15 M X 8 M
ke Panganadaran

Pangandaran, 2 Februari 2016

Ketua DTA Darul Istiqomah

KH. SAMA’I, S.Pd.I

 Lampiran 1
SUSUNAN PENGURUS DTA”DARUL ISTIQOMAH”
DUSUN PORIS DESA MANGUNJAYA KEC. MANGUNJAYA

Pelindung : Kepala Desa Mangunjaya

Pengawas : Al Haris, S.Pd.I
Ketua Yayasan : Tatang Hidayat, S.Ag.M.Pd.I
Ketua : KH. Sama’I, S.Pd.I
Sekretaris : Risnawati, S.Pd.I
Bendahara : Eris Sunandar, S.Pd.I
Seksi-seksi :

Usaha/Dana : 1. Nasiman,.
2. Sudarto

Humas : 1. Aris Dwi Widjaksono

2. Parijan
3. Aslim

Konsumsi : 1. HJ. Hartini

2. Ibu-Ibu Majelis Ta’lim

Pelaksana : 1. T. Sutarno, A.Ma,.

2. Toto
3. Jangin

PENGURUS DTA DARUL ISTIQOMAH MANGUNJAYA

Pangandaran, 2 Februari 2016
Pengurus DTA Darul Istiqomah
Ketua Sekretaris

KH. SAMA’I, S.Pd.I RISNAWATI, S.Pd.I

Mengetahui :
Kepala Desa Mangunjaya

FURKONUDIN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) KESELURUHAN
PEMBANGUNAN MADRASAH DINIYAH DARUL ISTIQOMAH
DTA DARUL ISTIQOMAH MANGUNJAYA
DUSUN PORIS DESA MANGUNJAYA KECAMATAN MANGUNJAYA

Banyak Satuan Jumlah Sumber

No Nama Barang
Vol Ket (Rp) (Rp) Dana
1 Besi 14 60 Lente 65,000 3,900,000 Pemerintah
2 Besi 12 90 Lente 60,000 5,400,000 Pemerintah
3 Besi 10 100 Lente 57,000 5,700,000 Pemerintah
4 Besi 8 120 Lente 42,000 5,040,000 Pemerintah
5 Kawat 40 Kg 35,000 1,400,000 Pemerintah
6 Pasir Cor 6 Truk 1,200,000 7,200,000 Pemerintah
7 Pasir Pasang 6 Truk 1,200,000 7,200,000 Pemerintah
8 Split 6 Truk 1,300,000 7,800,000 Pemerintah
9 Sirtu 12 M3 300,000 3,600,000 Pemerintah
10 Batu Belah 24 M3 125,000 3,000,000 Pemerintah
11 Bata 8025 bh 1,000 8,025,000 Pemerintah
12 Semen 150 Zak 65,000 9,750,000 Pemerintah
13 Bambu 250 bh 10,000 2,500,000 Pemerintah
14 Keramik lantai 41 Dus 85,000 3,485,000 Pemerintah
15 Cat tembok Fal Gold 100 Kg 20,000 2,000,000 Pemerintah
16 Genting 8000 bh 3,000 24,000,000 Pemerintah
100.000.00
Jumlah Rp.
0
Terbilang : Seratus Juta Rupiah

Pangandaran, 15 Juli 2019

Ketua Bendahara

KH. SAMA’I, S.Pd.I ERIS SUNANDAR, S.Pd.I

LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PEMBANGUNAN DTA
DARUL ISTIQOMAH

DUSUN PORIS RT 013 RW 002 DESA MANGUNJAYA

KECAMATAN MANGUNJAYA KABUPATEN PANGANDARAN
 PROVINSI JAWA BARAT
2016

DTA DARUL ISTIQOMAH

Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

PHOTO COVY KTP PENGURUS

 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

PHOTO COVY REKENING

 DTA DARUL ISTIQOMAH
Akta Notaris : IWAN ISMAIL MARJUKI, S.H.,M.Kn Nomor : 01
Badan Hukum : SK.MENHUMKAM. Nomor : AHU-0013993-AH.01.04
Alamat : Dsn. Poris Ds.Mangunjaya Kec. Mangunjaya – Pangandaran 46371

DOKUMENTASI DTA