PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KENDARAAN OPERASIONAL

PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT NU GANDUSARI

A. Latar Belakang
Pimpinan Anak Cabang Muslimat NU Kecamatan Gandusari merupakan Badan
Otonom NU yang berada di tingkat Kecamatan. PAC Muslimat NU ini berada di bawah
naungan PC Muslimat NU Trenggalek. PAC Muslimat NU bertanggungjawab atas segala
kegiatan yang dilaksanakan di tingkat Kecamatan. Kegiatan tersebut meliputi pengajian rutin,
santunan anak yatim, manaqib, al-barzanji dsb. PAC Muslimat NU Gandusari memiliki
tantangan untuk menyebarkan dakwah ahlussunnah wal jama’ah ala nahdlatil ulama, maka
dari itu untuk menunjang kesuksesan dakwah tersebut perlu didukung beberapa faktor
diantaranya Sumber Daya Manusia (SDM) yang kompeten dan sarana prasarana yang baik.
Harapannya dengan terpenuhinya hal tersebut, kegiatan yang dilaksanakan oleh PAC Muslimat
Gandusari dapat berjalan dengan baik dan lancar.
Pimpinan Anak Cabang Muslimat NU Gandusari sedang berupaya seoptimal mungkin
dalam menyampaikan dakwahnya kepada masyarakat lewat berbagai media dan cara. Salah
satunya dengan mengadakan berbagai kegiatan keagamaan dan ikut serta memberikan
pelayanan kesejahteraan dan sosial terhadap masyarakat yang membutuhkan bantuan, seperti
telah disebutkan di atas bahwa kegiatan yang dilaksanakan oleh PAC Muslimat NU Gandusari
akan berjalan lancar dengan adanya sarana dan prasarana yang baik, Salah satunya yang belum
kami miliki adalah kendaraan yang memadai yang akan mendukung kinerja dan pelayanan
pada mobilitas pengurus PAC Musimat NU Gandusari.
Secara sosial sarana pendukung kinerja dan pelayanan pada mobilitas pengurus PAC
Muslimat NU Gandusari merupakan hal yang sangat dibutuhkan untuk turba pengurus PAC
Muslimat NU ke tiap desa di Kecamatan Gandusari. Kendaraan operasional juga bisa
digunakan untuk melancarkan berbagai kegiatan yang dilaksanakan seperti membawa barang-
barang yang akan disalurkan kepada pihak yang membutuhkan, dan mengantar warga yang
sakit ke Rumah Sakit. Selain itu, wilayah Kecamatan Gandusari sangatlah luas dan banyak
sekali masyarakat membutuhkan yang rumahnya berada di pedalaman serta pegunungan, dan
harus melalui jalan yang ekstrim dalam penyaluran bantuan. Maka, keberadaan kendaraan
operasional dirasa sangat perlu guna memenuhi tantangan PAC Muslimat NU dalam
menyampaikan dakwah dan membantu menyejahterakan masyarakat di Kecamatan Gandusari.

B. Maksud Dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan diajukannya proposal ini adalah:
1. Melalui sarana kendaraan operasional PAC Muslimat NU Gandusari yang memadai akan
memperlancar kegiatan dakwah dan sosial di Kecamatan Gandusari.
 2. Melalui sarana kendaraan operasional PAC Muslimat NU Gandusari yang memadai akan
meningkatkan kinerja dan pelayanan sosial yang optimal terhadap masyarakat di Kecamatan
Gandusari.

C. Target Kinerja
Adapun target kinerja dari adanya sarana dan prasarana PAC Muslimat NU Gandusari
yang memadai adalah sebagai berikut:
1. Dengan adanya sarana kendaraan operasional PAC Muslimat NU Gandusari yang memadai
akan memperlancar kegiatan dakwah dan sosial yang dilaksanakan oleh PAC Muslimat
NU Kecamatan Gandusari.
2. Dengan sarana kendaraan operasional PAC Muslimat NU Gandusari yang memadai akan
meningkatkan kinerja dan pelayanan dakwah dan sosial yang optimal terhadap masyarakat
di Kecamatan Gandusari.

D. Permasalahan Yang Dihadapi

Sebagaimana telah kami uraikan di atas bahwa saat ini PAC Muslimat NU Gandusari
belum memiliki sarana dan prasarana yang memadai terutama sarana kendaraan operasional
PAC Muslimat NU Gandusari. Oleh karena itu, kami mengajukan permohonan bantuan dana
kepada Bapak/Ibu sehingga permasalahan yang sedang kami hadapi dapat berkurang dan
terselesaikan.  

E. Penutup
Berdasarkan uraian permohonan di atas, kami sangat mengharapkan Bapak/Ibu dapat
mengabulkan dan merealisasikan permohonan kami, sehingga PAC Muslimat NU Gandusari
dapat meningkatkan dan mengoptimalkan partisipasi dalam memberikan pelayanan dakwah dan
sosial. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan limpahan Karunia-Nya. Amin.

Trenggalek, 10 Januari 2022

PAC Muslimat NU Gandusari
Kabupaten Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

Nomor : 002/P.01/PACMNU/I/2022  
Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Bantuan Kendaraan Operasional

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Salam silaturrahim kami sampaikan semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam lindungan Tuhan
Yang Maha Esa. Bersama ini kami sampaikan bahwa di PAC Muslimat NU Gandusari Kab.
Trenggalek membutuhkan kendaraan operasional untuk meningkatkan pelayanan dakwah dan sosial
kepada masyarakat.

Berkaitan dengan hal tersebut, dan sangat mendesaknya kebutuhan maka dengan ini kami
memohon kepada yang terhormat Gubernur Jawa Timur berkenan memberikan bantuan dana
kepada kami yang akan kami gunakan untuk pengadaan kendaraan operasional PAC Muslimat NU
Gandusari Kab. Trenggalek.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Susunan Pengurus PAC Muslimat;
2. Foto copy Akta Notaris Badan Otonom NU;
3. Foto Copy SK Ketua;
4. Profil Yayasan;
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
6. Surat Keterangan Domisili;
7. Foto Copy Rekening Bank Jatim;
8. Foto copy Ketua dan Bendahara;
9. Surat Pernyataan tidak menerima bantuan pada tahun 2022
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami atas dikabulkannya,
permohonan ini. Sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Trenggalek, 10 Januari 2022
Mengetahui
Camat Gandusari PAC Muslimat NU Gandusari

Drs. SAMELAN QOMARIYAH

Pembina Tk. I Ketua
NIP. 19650310 199803 1 005
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT NU GANDUSARI
PERIODE 2020 – 2025

Penasehat :1. BAPAK MWC NU GANDUSARI

2. NYAI Hj. SITI MAHFUDHOH
3. NYAI Hj. ZUHRUFIN HAMBALI
4. NYAI BADRIYAH
5. IBU Hj. SARMI

Ketua I : QOMARIYAH
Ketua II : KHOBATUN
Ketua III : MAHMUDAH, S.Pd.I

Sekretaris I : Hj. SITI ROMLAH, S.Ag

Sekretaris II : Hj. SRI SUNARLIK, S.Pd

Bendahara I : LASMINI
Bendahara II : SULASTRI
BIDANG - BIDANG :

1. BIDANG ORGANISASI 2. BIDANG PENDIDIKAN KADERISASI

 Hj. D.MARYAM  SITI MAISUKHOH, M.Pd

 Hj. MUDRIKAH  NURUL ILMIYAH, S.Pd

 KHUSMIATI  MUNARTI

 SULASTRI  SITI MUKAROMAH, S.Pd

3. BIDANG PENERANGAN DAKWAH 4. BIDANG KESEHATAN

 MAIDATUR ROHMAH  NURMA YULITA, S.Kep. Ners

 NIHAYATUS SHOLIHAH  NURUL HIDAYAH

 SUPARTI  SURIYAH

 ROHMIATI  PARTI

5. BIDANG EKONOMI KOPERASI DAN 6. BIDANG SOSIAL DAN LINGKUNGAN

AGROBISNIS HIDUP

 MUSITI  PARTILAH

 BU JAMHARI  SITI AROFAH

 SAYYIDAH MUNAWAROH  YAYUK ALPIAH

 SITI ROMLAH  SITI FATIMAH

7. BIDANG KESENIAN 8. BIDANG HUMAS

 HASANAH

 MUSYAROFAH  SITI AMINAH WONOREJO

 SITI AMINAH KARANGANYAR  SUMARTIN

 SITI MARKAMAH  BASARIYAH

 UMI HANIK

PIMPINAN ANAK CABANG

MUSLIMAT NU GANDUSARI

Ketua Sekretaris

QOMARIYAH Hj.SITI ROMLAH, S.Ag

 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

PROFIL
PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT NU GANDUSARI

1. Nama : PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT

NU
GANDUSARI
2. Alamat : RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS.
SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
3. Tahun Berdiri : 1982
4. Pendiri : Kyai MACHALI
5. Notaris : TATYANA INDRATI HASJIM, S.H.
6. Nomor Akta Pendirian Badan Otonom NU : 34 Tanggal 12 Februari 2014
7. Nomor SK Kemenkumham RI : AHU-119.AH.01.08 Tahun 2013
8. No. Telp./HP : 082234407840
9. Rekening Badan Otonom NU : Bank Jatim Nomor :
a.n. PAC MUSLIMAT NU GANDUSARI
10. NPWP : 01.935.266.5-629.002

Trenggalek, 10 Januari 2022

PAC Muslimat NU Gandusari
Kabupaten Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL
PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT NU GANDUSARI

No Uraian Kebutuhan Volume Harga @ Jumlah

1. Mobil 1 Unit Rp. 247.000.000,- Rp. 247.000.000,-

2. Branding Mobil 1 Paket Rp. 3.000.000,- Rp. 3.000.000,-

Jumlah Rp. 250.000.000,-

Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah

Trenggalek, 10 Januari 2022

PAC Muslimat NU Gandusari
Kab. Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN GANDUSARI
KANTOR DESA SUKOREJO
Jln. Raya Gandusari Kampak Kode Pos 66372

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD NURHUDA,S.Pd.I
Alamat : RT 22 RW 11 Desa Sukorejo
Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Kepala Desa Sukorejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : KANTOR PIMPINAN ANAK CABANG MUSLIMAT NU
GANDUSARI
Alamat : Dsn Geneng Sanan RT 55 RW 26 Desa Sukorejo
Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek
Nama Pimpinan : QOMARIYAH
Alamat Pimp. Lembaga : Dsn Geneng Sanan RT 55 RW 26 Desa Sukorejo
Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek

Lembaga tersebut adalah benar-benar berdomisili di Dusun Geneng Sanan RT 55 RW 26 Desa

Sukorejo Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek.
Surat keterangan domisili berlaku selama tidak ada perubahan alamat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 10 Januari 2022

Kepala Desa Sukorejo

MOHAMMAD NURHUDA,S.Pd.I
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Qomariyah
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk : PAC Muslimat NU Gandusari
Alamat : RT 55 RW 26 Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan Gandusari
Kabupaten Trenggalek
Bertindak untuk dan atas nama PAC Muslimat NU Gandusari yang berada di RT 55 RW 26
Dusun Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek.

Dengan ini menyatakan sebanar- benarnya:

1. Usulan/ RAB/ Proposal Kendaraan Operasional yang kami ajukan kepada Ibu Gubernur
Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan dana Hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan dan anggaran biaya sebagaimana tertuang dalam proposal dimaksud;
2. Kegiatan yang di lakasanakan sebagaimana tertuang dalan Rencana Anggaran Biaya
(RAB);
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas serta berkomitmen dalam
penggunaan dana hibah secara profesional dan bertanggung jawab penuh dalam
memanfaatkan dana hibah yang di maksud sebagaimana mestinya;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal di tanda tangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggung jawaban di terima oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama tidak
terjadi penyimpangan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia di kenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta di tuntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku;

Trenggalek, 10 Januari 2022

PAC Muslimat NU Gandusari
Kab. Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : QOMARIYAH
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk: PAC Muslimat NU Gandusari
Alamat : RT 55 RW 26 Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan Gandusari
Kabupaten Trenggalek
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa PAC Muslimat NU Gandusari yang
berada di RT 55 RW 26 Dusun Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan Gandusari Kabupaten
Trenggalek tidak pernah menerima bantuan apapun pada Tahun 2021 dari Pemerintah Provinsi
Jawa Timur.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Trenggalek, 10 Januari 2022

PAC Muslimat NU Gandusari
Kab. Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PIMPINAN ANAK CABANG
MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA
GANDUSARI
RT. 055 RW. 026 DSN. GENENG SANAN DS. SUKOREJO KEC. GANDUSARI KAB. TRENGGALEK
Email : muslimatnutrenggalek67@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 009/PACMNU/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Qomariyah
No. Identitas (KTP) : 3503106206590001
Alamat : RT 55 RW 26 Dusun Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan
Gandusari Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Ketua PAC Muslimat NU Gandusari
Alamat Lembaga : RT 55 RW 26 Dusun Geneng Sanan Desa Sukorejo Kecamatan
Gandusari Kabupaten Trenggalek
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan proposal serta melaporkan pertanggungjawaban administrasi Dana Bantuan Hibah yang di
terima dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Apabila kami tidak melaksanakan sesuai dengan ketentuan atau prosedur yang berlaku
tentang pelaksanaan bantuan hibah, maka kami siap diberikan sanksi administrasi serta bersedia
mengembalikanseluruh dana yang di berikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Trenggalek, 10 Januari 2022

Yang menyatakan
PAC Muslimat NU Gandusari
Kabupaten Trenggalek

QOMARIYAH
Ketua
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL
PAC MUSLIMAT NU GANDUSARI
TAHUN 2021

Diajukan oleh:
PAC MUSLIMAT NU GANDUSARI

Alamat:
RT 55 RW 26 Desa Sukorejo
Kecamatan Gandusari Kabupaten Trenggalek
Kode Pos 66372 No. Hp. 082234407840