SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458,
Bandung Kidul, Bandung 40266

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar mendapatkan Bantuan
Pendidikan.

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al-Jauhariyah

Bantuan dari Baznas Jabar dapat di transfer ke :
Nama Bank : Bank Jabar Banten( BJB)
Nomor Rekening : 0063582794100
Atas nama lembaga : PONPES AL-JAUHARIYYAH

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Proposal
2. Data Calon Santri Penerima Manfaat Per Pesantren Maks. 10 (Terlampir)
3. Foto Buku Rekening Bagian Depan
4. Dokumentasi Pondok Pesantren
Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Cianjur, 17 November 2022 M

 PROPOSAL
“BEASISWA SANTRI BAZNAS JAWA BARAT “
PONDOK PESANTREN AL-JAUHARIYAH

Kepada Yth.
Ketua Badan Amil Zakat (BAZNAS) Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458,
Bandung Kidul, Bandung 40266

Pondok Pesantren Al-Jauhariyah

Kp. Surade Rt. 03/02 Ds. Sukaluyu Kec. Cijati Kab. Cianjur
Telp. 081284021991-085722490090
Tahun 2022
 Profil Pondok Pesantren Al-Jauhariyah

Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah Pada tahun 1902 berdirilah sebuah Pondok Pesantren
yang di dirikan oleh Mama KH Hamim dengan Istrinya Umi Hj. Sarah sampai pada tahun 1924.
Dilanjutkan oleh putera pertamanya yaitu ba’a Sanusi sampai pada tahun 1928. Dan setelah ba’a Sanusi
di teruskan oleh Ba’a Nahrowi sampai dengan tahun 1943. Dari 1943 di teruskan oleh Putera Bungsu
mama KH. Hamim yaitu Abuya Gaosul A’Dzom sampai dengan 1985 dan pada tahun 1961 Abuya Gaosul
A’Dzom di dampingi oleh KH. Busyaeri. Dari tahun 1985 pondok pesantren di lanjutkan oleh Putera
kedua Abuya yaitu KH Asep Ridwan di dampingi oleh putra keduanya yaitu ustadz muhammad aziz sampai
sekarang. Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah yang begitu lama sehingga meng hasilkan alumni-alumni
yang sudah pada mukim di daearahnya masing-masing untuk menyi’arkan agama Allah yang selalu aktiv
mengadakan aktivitas pembinaan keagamaan pada putra-putri di sekitar lingkungan yang dekat, dan pada
masyarakat sekitar. Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah yang selalu istiqomah dan membantu pembinaan
keagamaan di masyarakat, akhirnya pada tahun 2014 dibukalah SMK dan SMP IT Al-Jauhariyyah
untuk menjawab permintaan masyarakat yang begitu antusias. dengan memanfaatkan lokasi Surade
dengan harapan sumber air yang selama ini subur kelak akan menjadi sumber kehidupan para santri dan
masyarakat sekitar dan dari tempat inilah akan tumbuh subur calon-calon ulamaul amilin yang akan menjadi
penerus perjuangan agama dan bangsa. 1 Adapun visi, misi, dan tujuan Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah : Visi;
“Teraktualisasinya islam kaffah, profesional dan proporsional”, Misi; “Membentuk SDM yang pintar dan benar
(berkakhlakulkarimah), menciptakan lembaga islam (Pondok Pesantren yang professional dan proporsional dalam
membina umat”, Tujuan: “Membantu masyarakat islam khususnya yng kurang mampu dalam mendapatkan hak
pendidikan, memberikan konstribusi positif dalam pembinaan SDM islam, terciptanya SDM (santri yang
profesional dan proporsional) dalam ilmu dan amal, dan terciptanya Pondok Pesantren yang Rahmatan lila’alamin”.
Bapak K.H. Asep Ridwan dan Mamah Hj. Makiyah sebagai pendiri sekaligus pembina Pondok Pesantren Al-
Jauhariyyah yang alhamdulilah sampai saat ini masih eksis, tetap berjuang bersama dibantu oleh tiga putra, dua
mantu, tiga cucu,keluarga besar Al-Jauhariyah,dan para alumni, tokoh masyarakat, dan warga yang peduli akan
pendidikan baik sebagai guru, atau yang lainnya. Kebersamaan tersebut alhmadulilah telah membuahkan hasil
dengan bukti pertumbuhan dan perkembangan Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah baik kualitas maupun kuantitas
para santri dan alumnus terus meningkat sekaligus kiprahnya sudah banyak dirasakan oleh masyarakat.
Perkembangan era globalisasi, komunikasi telah menuntut Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah untuk
mengadaptasikan diri sesuai dengan tuntutan zaman dan masyarakat dengan menambah program pembinaan
para santrinya. Berdasarkan hasil musyawarah para alumnus pada tahun 2013 dengan ultimatumnya kalau di
Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah tidak dibuka sekolah formal maka anak-anak alumni tidak mau masuk
pesantren, maka dari itu pada tahun 2014 dibukalah Sekolah menengah pertama Islam terpadu (SMPIT) Al-
Jauhariyyah dan Sekolah menengah kejuruan(SMK) Al-Jauhariyyah dengan catatan seluruh siswa SMPIT dan
SMK Al-Jauhariyyah wajib tinggal di Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah. Moto yang kami gunakan
“Masantren bari sakola” (Pesantren sambil sekolah). Sampai saat ini alhamdulilah SMPIT Al-Jauhariyyah
telah mengeluarkan 9 angkatan dan SMK Al-Jauhariyyah telah mengeluarkan 6 angkatan. Salah satu target
lulusan SMPIT Al-Jauhariyyah selain tercapai kurikulum Kemendiknas mampu tahfidz Juz Amma dan 3 juz
dan Praktek Ibadah baik Faroidh maupu Nawafil yang muakkadah. Dalam program pembinaannya tetap
mengedepankan kurikulum pesantren salafiyah dengan mengedepankan pengkajian dan pemahaman
Al-Quranul Karim dan Kitab Kuning sebagai acuan utama dengan ditambahkan berbagai skill
dengan harapan ketika santri terjun ke masyarakat mereka mampu menghadapi tantangan dan kondisi
lingkungan yang dialaminya. Sampai saat ini pembinaan yang diterapkan di Pondok Pesantren Al-Jauhariyyah
Surade meliputi : Santri khusus Bilghoib, Santri Takhasus Putra-putri,PAUD, Santri plus SDIT,
Santri Plus SMPIT, Santri Plus SMK,Perguruan Tinggi, Majlis Ta’lim, Irmas dan DKM Al-Jauhariyyah.
Demikian proposal ini kami buat dengan sesungguhnya sesuai dengan kebutuhan, atas segala perhatian dan
bantuannya kami haturkan terima kasih, semogaamal baik kita semua diterima Alloh SWT dan dibalas dengan
pahala yang berlipat ganda. Amiiin
 DAFTAR PENERIMA MANFAAT

No Nama Tempat, Alamat Asnaf

Tanggal Lahir

1. Siti Nurul Qolbi Cianjur,06-11-2006 Kp.cihonje, ds.sukajaya,kec leles Fisabilillah

kab cianjur

2. Nailah Cianjur,05-11-2007 Kp.Citereup,ds.sukamaju,kec,cijati Fisabilillah

,kab cianjur

3. Ima Nurmalasari Cianju,08-07-2006 Kp.Batukarut desa sukaluyu kec Fisabilillah

cijati kab cianjur

4. Siti Mariam Cianjur,02-03-2007 Kp.nyalindung ds mekarsari kec Fisabilillah

agrabinta,kab cianjur

5. Ranti Cianjur,15-10-2006 Kp.Citereup,ds sukamaju,kec cijati Fisabilillah

kab cianjur

6. Dewi Sartika Cianjur,19-03-2007 Kp.puncakwaru,ds padaasih,kec Fisabilillah

cijati kab cianjur

7. Siti Saidah Cianjur,25-06-2008 Kp.jumre,desa sukakerta kec Fisabilillah

kadupandak kab cianjur

8. Karina Aulia Bandung,24-12-2006 JL.gempol sari gang sawargi Fisabilillah

2,desa gempolsari kec bandung
kulon kab kota bandung

9. Ai Siti Herawati Cianjur,12-11-2007 Kp.cijeruk,ds puncakwangi kec Fisabilillah

leles,kab cianjur

10. Salfa salsabila Cianjur, 08-09-2006 Kp.jatiwangi des.sukajaya.kec Fisabilillah

leles kab cianjur
DOKUMENTASI PONDOK PESANTREN AL- JAUHARIYAH
KTP PIMPINAN

KTP PENGURUS BEASISWA SANTRI

NPWP YAYASAN
NO REKENING : 0063582794100 BANK BJB KCP
KADUPANDAK A/N PONPES AL-JAUHARIYYAH
 NOTARIS

NISA YULIANI1 SH .., M..Kn..

SK Menterl Hokum clan Hak Asasi Manusia Republlk Indonesia

No. AHU-03.AH.02.01.Tahun 2012
Tanggal 16 Januari 2012

TURUNAN/SALINAN/GROSSE
AKTA

( AKTAP£JWBAHAN YAYASAN" PE.NDIDIKAN

!SI.AM AL-JAUHAIUYYAH SURA.DE."

NOMOR :9.-
TANGCAL : 28 F@bruari Z020
PENG-HADAP : - Tn. K.H. A. EP RIDWAN
-Tn.M.AZIZ
- Tn.DEDEN DARUL F ALAR
- Ny. NENG-IYANG-lilDAYAH
- Ny.Hj. YAYAH MAKIAH

Kantor:
JI. DR. Muwardi No. 150 F (Ruko By Pass) Cianjur
Telp. (0263) 2292000 • Fax. (0263) 282645
E-mail : notarisnlsayuliani83@yahoo.co.id
 j
AKTAPERUBAHAN YAYASAN "PENDIDIKAN UiLAM
AWAUHAIUYYAH S URADE"
Nomor: 9.-

1 .LI
Nlsa Yullanl, SH., M. Kn. ada hari ini, Jum'at, tanr;gal 28-02-2020 (dua puluh delapan Februati dua tibu--
HOTARISDICIANJUR ua puluh).
"--------------l--'ti.,ku113.30
W IB (tiga belas lewatliga puluh meni.t Waktu Indonesia Barat). ----
·Men adap kepada say•, NISA YULL'\NI, Sarjana Hukum, Maghter---
Kenolariat:m, Notatis di Kabupaten Cianjur, dengan dihadiri oleh saksi-saksi ---
yang telah s&ya, Notaris, kennl dan akan disebutkan pada bagian ak.hir akta ini :---
1.- Tuan Kyai Haji ASEP RID\YAN, lahir di Cianjur,pada tanggsl 10-11-1954-
(sepuluh Nopember seribu sembilat1 ratus lime puluh empat), Pekerjaat1 ------ -
Petani./Pekebun, bertempat tinggal di Kampung Surade, Rukun Tetangga ---
003,R.uhm W...,ga 002,Dau Sul,oluyu, Kecam...tan C,j,.ti, Kabupatan -----
Cian_JJr.
-Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3203291011540002,Warga----
Negan Indonesia.
12.- Tuan M. AZIZ, lahir di Cianjur, pada tanggal 10-11-1987 (sepuluh---------
Nopemb..- ,eribu sembilan ratus delapan puluh tuj.,h), pekerjaan -------------- -
Wiraswasta, bertempst tinggal di Kampung Surade, Rukun Tetangga 003,---
Rukun W.uga 002, Desa Sukaluyu, Kecamatan Cijali, Kabupaten Cianjur. --
-Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3203291011870002, Warga----
Negara Indonesia.---------------------------------------------------------
13. -Tuan DEDEN DARUL FALAH, tabir di Cianjur,pada ta11ggal 20-11-1979 --
(du" puluh Nopem.bllt •enbu •embilan ,,.lu, tujuh puluh u,mbilan), -------------- -
pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kampung Surade, Rukun -
Tetangga 003, Rukun Warga 002, Desa Sukaluyu, Kecamatan Cijali, -------
Kabupaten Cianjur. -
-Peinegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3203292011790002, Wa1ga----

1 ◄,- NylRlya NENG IYANG HIDAYAH, lahir di Cianjur, pada tanggal 12-09- --
1991 (dua belils September seribu sembi!m nms sembilan puluh satu), -
pekerjaan Wit-aswasta, bertempat tinggal di Kampung Rancakeuyeup, ------
1

1
 Nlsa YuUanl, SH., M. Kn. :uo etangga 001, Rulmn Warga 004, Desa Sukajaya, Keaunatan
Tanggeung, Kabupateo Cianjur. ---------------------------------------------------- --·
4111> NOTARI$ DI CIANJUR
-Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3203195209910005,Wa a ----
Negara Indonesia. ---------------------·-···-·-------·--· ------ -·-·--·
1 s.- Nyoicya Haj,ia.h YAYAH MAK1AH, lahirdi Cianpr, pada taneeal 20-07- --
1956 (dua puluh Juli mibu sembilan ratus lima puluh nam), pekerjaan------ -
Mengurus Rumah Tangga, bertempattinggill di Kampung Surade., Rukuo --·
Teta.ogga 003, Rukun Warga 002, Desa Sukaluyu, Kecamatan Cijati, ----··-·

Kabup aten Cianjur. ---·-····-·--····-·-····--·-·-·-·-·-·--·-·-----·-·-···

-Pemegang Ka.tu Tenda Penduduk Nomor: 3203296007560001,Warga----
Negara Indonesia. --------·-···---·-····-·-·--·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-···-·
-Para Penghadap bertindak dalam jabatannya selaku o an dari yayasan -------------
PENDIDIKAN ISLAM AL-JAUHARIYYAHSURADE, yang akta Anggann ---·
Dasamya tedanggal. 30-06-2014 (tiga puluh Juni dus ribu empatbelas), Nomor---
96, yang dibuat dihad<>pan Des. H.U. BURDAH ATOR!, Sa,jana Hulmm, -------- --·
• Magister Kenotariatan, Notaris di Cianjur dan telah mendapatpengesahan dari --·
Menteri Hukum dan Bak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : ------------ --·
AHU-05666.50.102014, tertangi;al 09 (sembilan) September 2014 (dua ribu ------ -
empat belas) dan telab mengalami perubahan sesuai dengan akta Perubahan ------- --·
yaya,an PENDIDIKAN ISL<\.M AL-JAUHARIYYAH SURADE, terl1111;;;;1l12---

06-2017 (dua betas Juoi dua ribu tujub belas), Nomor 5, yang dibuat dihadapan --·
• Saya, Notaris di Cianjuc, dan telah mendapatpengesahan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor: AHU-AH.01.06-0005616, --·
tertanggal 16 (enam betas) Juni 2017 (dna ribu tujuh belas), yang aslinya --·
diper!ihatkJlllkepada Ssya, Notaris dan fotocopynya dilekatkao pads miouti akti--
lfll.

-Para Pengbadap, telah ssya, Notaris, kenal. -------------------·- -·-·-·--·

- Para Peng}1adap detigan iui menerangkan b ahwa pen:hadap/p ara p engbadap ioi-
memisahkan dari hartskekayaan berupa uan; tunai. --------------------------------- -·--·
- Bahwa yayasan sampai saat ioi belum pemah dibubarkan baik secan sukalera---

atau b udasadt,m putusz pengadilan, '951.lai sunt pomyataan yang dibuat----·-···

dibawah taogan beanaterai cukup tertaoi;gal 17-02-2020 (tujuh belas Februari dua
ribu dua puluh). -·-···-·-·---····--·-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-- ····· -·-·-·-·--·

2
 •1 wayaya.an sampai saat ini tidak sedeng dalam smgketa den atau pailit.---· IM
Nlsa Yuliani, SH., l'f,.• .,.

t -------------------------------------t-,s· u a
s u cia t pemyataan yang dibuat dibswah taogan beimsterai rukup tertanggal -
HOTARI S DI CIANJUR
'"------- - -----+"'' -02-2020 (tujuh belasFebruari dua ribu dua puluh).----·-·-·--·-·-·-·-·-·-·-
. Bebwa berdasatkan Berita Acara Perubahan Kepengurusan Yayasen Pendidikan-

.. Islam AI-Jauhariyyah Surade, pada bari Set1in, tanggal 17-02-2020 (tuph belas --·
Februm:i dua ribu dua puluh), butempat di Aula Y ayuan Pendidikm !,lam Al- -·
Jaubariyyab Sunde. yan: dibuat clibawsh tan:an. ysn: sslinya dipediba1kan----·
kepada saya, Notatis, dan dilekalkan pada Jembac minuta akta ini, hlah iepakat-
dan ietuju lltlluk merubah susus8tl pengurus baru.•·-·-·-·-·-·-- -·-·-·-·--·
. Bahwa Tuan BAMBANG BUDISANTOSO,lahir di Jakarta, pada tanggal 01--
01-1964 (satu Jsnusri seribu sembilan ratus enam puluh empat), Pekerjaan •·-·-···
Katyawen Swasta, ber-tempat tinggal di Jalan Mampeng Pnpatan VII,Rukun----·
Tetanggii 010, Rulrun Wsrga 003,Kelur,,h:,rii Tegal Parang, Kecsmstan Mamp ang
Prspatsn, Kots Admiuistrasinya Jakarta SelatatL Pemegang Kartu Tenda---·-·--·
Penduduk Nomor · 31740301016-t0006, telah dikwarkan diri dari jabatannya---

seliil:u ·•Kehira YayasStl Penclidikan Islam Al-fauhariyysh Surade, Berdasarkan

- Sucat P..myataan P<tmbwo, yllllg dtbuat dihawab tangan barn1atarai c:ukup,-----··--

tertenggal 17-02-2020 (tujuh betas Februari dua ribu dua puluh), yang aslinya ----
di.pe.-lihatkankepada saya, Notari;, dan dilekatkllll pada lembar minuta akta ini.--··
• Bahwa b erdasasken Surat Keputusao Pembina Yayasso Peudidikan Islam Al---·
Jauhariyyah Surade, ditetapkao di Ciaujur,terlaoggal 17-02-2020 (tujuh belas --·-
Febru..-i dua ribu dua pulub), dib,,wah Nomor 01/SK-PEM/YPI-AJ/Il/2020, -
tentang Perubahso Kepengurusao Or:en Yayasan Pedididken pads Anggaran -
Dasar Yayasan Penclidikan hlam Al-Jauhariyyab Surade Nomor 5 taoggal 12 Juni
2017 dan benlasait.llll LampirStl Surat Keputusai1 Pembina Ysyssan Pet1didikan -·
Islam AI-Jauhariyyah Surade, tersebut, tentang suslltlan Kep urusan Yayasan --
Peudidikan hlain AI-Jauhariyyah Surade, yang aslinya diperlihakan kepads saya,
Notari,, dan dtl1I:.atbin pad a lamhanni.nuta ta ini, tm.it. 111paht dsn 1""'1,iu---

dengan susunan organ yayasan baru.•-·-·-··----·-------------·--·-·-------------- -

- Bahwa dengan tidak men rangi ketentuen peraturao perunda11g-undaug911yang
bulaku serta dengan ijin dari pihak yang berwenang, pen adap/para pmi;hadap •·
sepakat dan setup Ut1tuk merubah Anggaran Dasar Yayasan Passi 43, sehingga---

berbunyi sebei;.oi buikut: ----··---·-·-----·--------·-------·--·-----·---·---

3
...
Nlsa Yullanl, SH., M. Kn.
NOTARIS DI CIANJUR
--------------------------- PERATIJRAN PENUTIJP ----------------------------
- Pasal 43
T
. Hal-ha!y aoe; tidak diatur atau belum cukup diatur dalam An:;e;aran Dasar ini---
1 akan diputuskao oleh Rap at Pembina.-------------------------------------
12. Menyimp aog dari ketentuan dalam pasal 7 ayat 4, pasal13 ayat1 dao p asal 24--
-1 ..... Ayat1 Anggaran Da:;ar ini mengenai tata cara pengan atan Pembina,------------ -
Pengawas dan Pengums, sehingga diaogkat susunan Pembina, Pengawas dan --
P""l!uru• Yaya:.an d""f!au rnrunaa abagai b•nlwt --------------------------

a.Pembina : Tuan KJ·ai Haji ASEP RIDWAN, tersebut. ----

I b.Pengurus
Ketua Umum :Tuan Tuan M.AZJI,, tersebut -------------------------- -
Seknta,is Umum :Tuan DEDEN DAR.UL FALAH, tersebut --------------
Bendahara Umum : Nyonya I'l'ENG IY,'\NG HIDAY,<\H, tersebut.------

j c.Pene;awss . Nyonya H1Wllh YAYAHMAKIAH. tersebut------

[ J Pengangkstari ani;gots Pembina Yayasan, anggota Pengurus Yayasan dan----

anggota Pengawas Yayasan tet"Sebut tel ah ditttima oleh masing-masing yang -

bersangkutan d1111 harus disahkan dalam RapatPembinapertama kali diadakan,-

setelah akta pendirian ini mendapatpengesahao atau didaftarkan pada Instansi--

yang b erw<mang.
Pengurus Yayasan dao atau Tuan llWllll Mau1aoa dan Tuan Alwi Syaban-----------
Darma Yana, kedua-duanya Pegawai Kantor Notaris dan bertempat tinggal di--
Cianjur, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak unmk------------ -
memindabkan kekuasaan ini kep ada oung lain, dikuasakan untuk mttUohon ---
pengesahan dan/atau pendaftaran etas anggSf'an dasSf' ini kepada in!tansi yan;--

h e11aoe; dan lltltuk membustp ubahan dao/atsu tambshan dalam bentuk --

' ' bagaim;inapun juga yang cliperlukan untuk memperoleh p engesahan -----
• : .\
, tl!t;;ebut dan untuk mengajukan dao menandatangani seoma pennohonan dan --
• ··
doi:.umen lainnya, untuk memilih tempat kedudukan den untuk melabanakao-
tindakan bin yang mungkin d.ipe11ukan. ------------------------------------
DEMIKLW AKTA INI
-Dibuat sebagai minuta dao diselesaikao di Ciaojur, padshari, tanggal, bulan dan -
tahun seperti tersebutpada awal akta ini, dengan dihadiri oleh: ------------------- -
1.Tuan IRWAN MAULANA, lahir di Cianjur, padstao;gal lS-12-1994 (lirna-•

4
 Nlsa Yuliani, SH., M. K1 esemher mibu sembilan ratus sembilan puluh empat), peker_jaan
aryawan Swasta, bertempst tinggsl di Kampung Ciseureuh, Rukun Tetanggs--
- NOTARIS DI CIANJUR

'!----,-------------------------- +001, Rukun Warga 005, Desa Batulawang, Kecamatan Cipanas, Kabupaten••--·
Cianjur. •·-·-·-·-·--·-·-·-····--·-·-·-·-·-···-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·----·
. Pem ang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3203281512940010.War:a•----·
Negara Indonesia•-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·--·
12. TuanALWISYABAN DHARMA YANA,AhJi madyalslur di Cianjur,pada•
bnggal 17.01.1995 (tujuh bebs Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh•.-
lima), Pekerjaan Karyawan Swasta, b ertempat tinggal di Kampung Jolok, -·---·
Rukun Tetangga 001, Rnkun Wargo 002, Des• Sindangjo,ya, Kecamatan••-·--··
Cipanss, Kabupsten Cianjur. ··--·-·-·-·-·-···-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·--··

• Pemegang Kartu Tl!flda Penduduk Nomor: 3203281701950001,Warga·-·--··

Negara Indonesia-•-·-····-·-·--·-·-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·---·-·-·-·--··
•Kedua•duanya Pegawai Kantor Notaris dan berternpat tinggal di Cianjlr, sebagai-
saksi•sabi, yang saya, Notaris, kensl. •··--·-·--·---··-······--·-···-·-···-·---·-
.Segefil setelah akta ini, saya, Notaris bacakan keoada para flt!lldiadill.dllfl saksi••·
saksi, maka segera para pengbadap, sakSI•saksi dan saya Notaris menandatangani •·

akta ini. •···-·-···•·········-···-·-·-·····-····-·-·--··············-·-·-·-·-····--··

• Dibuat dengan tanpa tambahan, tanpa coretan dan tanpa gantian.·-·-·---·---·-·
- Minuta akta ini telah ditandatangiWi dengan sempuma •- ·-·--·-·-·-·-·-·--·
Dibetikan sebagai SAL IN AN yang sama bunyinya•
Notaris Kabupaten Cianjur. -·-·-·-·--·-·-·-·-·-·---
di Cianjur.-·-·-·-·-·--·-·-·-·-·-·--·-·-·---·-·--·

..
 PIAGAM OPERAS18NA1J
PONOO PESANTR.&N
Atas aw:ma MeJ>tod j\&am:a RepubWr Iadonesia, bffd11Al'l,uw II.ta.ii
l' f:JUI Pe:merlnt•h Romor 55 'f1llnm 2007 tfl'Utanc Pe .. dJdikau Apaua
d&n P-clid.lbn aan, P Meuteri "'8-mll Nomor 13 Tahun
2014 tenta.n1 Pendld.lb.n ltc1lpmaan lalam cllln Kepntuun Dlzwkt:u.:r Jendenl
-Pendi411um_ Islam ll'omcw 15877 'rahu:n 2014 tent:a:ni Pedoman Izb,
Opensioa.&l Pondall: Pea&n1ren, d"1.lp:n hal k• 1• K,,rtor_ kementorllln
Rabapat- Claajol' a10111bedlmn l'iapm b1.n. OpeHlll.onal Po.11dok
Penntrffll, 1,.,pada :
1, Nam• AL-JAUHARIYAK
2, 110111'" Statiatfll; Pondok PeA.ntren

Is
3,Alamat

.lalaa/Kp. I Kp, 8uu4e>Rt. 031hr, 92

Qeaa/Kel. 8vkata:,u
Kec:-amat... Cija,tl
Kahtt...,..,.. Cwljtu
4. TuQalllercliri 03"""cmb"'" 1902
S, M.asa Berlakp.-a.d .Ll ct 202 l
6, Na.ma Yayuan/B11.dan/Lcinbap YAYA.SAIIP&:NI>mIKAN
tat.AM AL-JAUHARIYYAB
8UJtAD£
K.. p•d• Poncfok J'esanll'o:n. ut dlberlkan uk moDTJrat h,ikuxi, 1UI
menyole 11 peodJd.UalJI 1'"&1'1Dea■-a lallun 4n.n Jiu,h.i.k IAln.nn
sestt.a.l atnru:,anaberllllru. ·

r.; '1 • U, lhrct 2016

r--· ' ,
DAD.DIG RA.M:QANJ, M:81t
1 JDJ!.,.1970012a1994031002r
 ClANJUR

·ama Pondok Pcsantrcn Al·JAUHARIYAH

Kp. Surade

Sukaluyu
Kecamatan C11at1

Kabupaten C1an1ur

Pcnyelenggara
Berdin 1902

--
IH. Oadan1 Ramdanl, M.s1[,
[A 525055 tlf'{;

B\DA PERTANAHAN l'\ASl()N'L\L

REPUBLIK INDO J.:SIA

SERTIPJK!T
ITA:'.1-DA lJUKTJ TAN If \\:AKAfl

KASTCfR l'Elrr-'SUhS
BIPHf,1

CIANJUR

IYi:Jl_• B0001
 Ketentuan..P.P. 24 '.{'ahun 1997
yang perlu,diperhatikan

'""""
PM1111'1@111\1QQlllM;Ulld, lubs ••I.IA -h anar, 1¥PU1li11►•n old p1:11M1,1119 l!All1ta1
latuhy1n11

11) ....,,ipoid,, fM.i...dltlktl.'CJ .,_p119liofWu;.,.lt_1i11tpt!MJilkll.--ptlJIi ••l ,h,_

!)Ill•6-111yuiidlt-PD!!tirrnnt.1 -.""i.fflllf¥f1!' fllltrll," do 111,- !li...-,,•nia,
iw,g.,..ci, ng- •it.a.'-sur.su:;lll' 0

dal\.bl3lttill'Jitll hfli,)m;bcln:#li'fu!Jlt.
.,
-(1./ 0at.iiMNla&ll;SIIIIQlb(dM!tcin,lib weiab.-l... 11t..\lplJIA,-.u,a.. f1B1"flWIIO'f.l.. lllalli,.o..,.
1 11!11 tll'ltffl.,.,...lffl.i, tf US f - clw, Nctlfll111"' moww,. "'Y• fllfO
all•lnl'.lrt.ftlt,.H ilf""lllln "d'•k
i,,c_"II Ill?.... l!tlll '"' II IU\ .,. Sill\1&11 --
lfflill11,Ubibll1tala,n-y,,•}11tl1ahll'Mal'cflM11bliin ilu:a.t.l.lld:ali bir&II\
fKanlwtt1h,k.. :PO!MQl"9 .. - lui'ffbt '/ffll-Wllll"'!JQMlll•---
tta,11IWl••JINII Mffll"•• '-'"'lftllui>t tun-nrtlpfU'Inru!tltl

LIi

(J) ganghi yang1io 1111 10ll';}lb1111Ulftffllr•1ut,,. ..... ,v,1

t1}kopgdaKllit.ar Piin1t1.11!'1•

f..-1t
11) Se!MD -U,111,DGl\.tl '1(t11funj'lu:n11.m)a >lijl,1( faoo;iif di!Mlti lll)'l.. ;j Ila 1'1,1\11 11sru11p.J11111,.
Af w1Jlti, if.o
lilitt, OCN.Uu1ollu.,ltli• ••11t1.., .,,., iJ
,k-. K11 t P•rttlwlt1t'OtllllK .

Ill PPAfw1llf' l'lllllff •IR,jputclilidpt,UliGlllrt:llljli fll•ll ta.lab: L..i!,••

l t! j)Apfl\Md
·""""'"'.,.. iykIii"'t"•..,.,,.,..!"111

(1) Ur.tlallc _p1,wl.. fll PWflih•I\luil.tr..'MI ltllftfllllf!rl:bllillll!f YMIIllllii-Ylf"9 11114f.l,cj1fartpn

1»'11 fJilllk •!!tlllt"l'b!lgllP!!ll.t!Wllflb1¢11n9'1tl'IITl't 11-.l'!lt • ilifllfl
pa1f f WaJlb41ff!llhk 11o)aft II P1111111rlllld-,..._ II.ti tfllllhMIia"-""lrmll!II tl.bW.Uiifl Oltn•l'i
,u p.J-s.l:ifffll_;l11,t!aq, I WJit!Nln •.M dlldut tl.ill-Yll'Q t,,:,yigi,.I/Uftl
Ko 1 1
.fllnll Ml!lec:ian ona.,Hl"9... . ilcitll; ,o'-alilPf'l!IIPTIO N)i"(l111 411" Jandal:t,olJ...,_,

111'1HWirll.
 Surat U urlnl mtoguniklD beku taaa& millkwt C.3958 P.4!3a DJJ
Koof(llaator : DablrSflllroa
Kuwh!l SPP : BangarSinamora, B.Sc

t};flJll' lsmo 382tgl, O'l.·.LI•ltl No 11,1_40

Dnflnr Rian JO?1gl. No.

JS.12-UIS 50373

Tu1 -.1Pcn lllbpltt Su ,L/kur

UN'TUK srRHPIKAT
115 FEB 201f
..,..,...,.,,_. ,, Kcpru11.Scksi Survcj. Pcogukun( dan Pem,1"""

J..'un,or Peti,111hhil!l
UJ""CII 'ff=
Clujar

ltd

Sl/PRIATNA,S'r
SIP 19S90716 l91903 I OOl

Pr.'1n lt,tn
Uh.::u .suruL uJtur ungun <1/llbl' -· +..............._._
1
... !liom,:-r hik
!I

!'iumor- hJ.L

Tn1n;glll

,,..

Sli;any11 cfinnrikan tlnlt1m illt41 ukur N rnm ........,.-01.,••..u••,1.""."'.+...,. .......... Nmflilr h.al .....•.......,..........

l
2500

l'uaA
1<"""1

.:.
t 5-2 0 5,

=
SURATUKUR
N tn r 1 9111Muilu'1111Dl5

SEBlD N TA. AH1'Elll.h'TAK"U \1;J

'C_pllJlj\lk n d11n _ taulit_ !Jl ]'.ti. •

: pid.SH
 l'ENPE.IULPU, 'IC,..K DAN PENCATAT • l..r\-JN'S

Si:;b:il"i lllblllmn,
.inggi,l pcad: l T rhrtnl'lgM !bntor
timU UIIT
I
EQ.dlm-
No, lhlliir iWl [' ilJ'

..,......._..,_,......,. .. ,-'-
 Pfil{:DAFlARAl. -_llF,R.1'A IA

b, ,'\Jill U!..U.l9.lUIOU'1.3
l.allllT1!11l\h Jl '(I. l
l •

115 fffi 2016

I. HIik ..-,. iiqfur··----..,·-··....-- .. ..,1"'1"........-,, ,.••,._..,. .,........ ..,,,.,_....., .....-,.----·-·· ·-

p.nlii K;mu., r r1i1111 , 1

56:P, ili D.Tl K llJ',IHC!J{

W:.t.lus Tulmn101S

1::;,.n 01.
! l,.nlµyulll]15
T.11
V},000.mi(llu pwuh
ribll tGrpmt:gi)
EA 525055

BADA .. PERTANAB
REPUBL It I DO