YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN

NURUL MADINAH KALIREJO

MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
DAFTAR NAMA PENDIDIK / GURU
MADRASAH DINIYAH NURUL MADINAH

NO NAMA USTADZ ALAMAT NO. TELEPON

1 M. Khairil Musthofa, M.Pd.I Satak - Manaruwi – Bangil- Pasuruan 081249900975

2 Adibul Umam Satak - Manaruwi – Bangil- Pasuruan 085755369272

3 Irfan Hakim Kwangsan - Kalirejo - Bangil - Pasuruan 085736061303

Pasuruan, 10 Juni 2016

Kepala Madin Nurul Madinah

( M. YASA’UDDIN )
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

PROPOSAL
PENGAJUAN DANA BANTUAN HIBAH
UNTUK REHAB GEDUNG

Madrasah Diniyah
“NURUL MADINAH”
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343) 7783164/0818316542
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
Nomor : 011/MD-MZ/VI/2016 Pasuruan, 16 Juni 2016
Lamp :1SatuBundel
Perihal : Permohonan rehab gedung madin Tahun 2017

Kepada Yang Terhormat

Bapak Bupati Pasuruan
Melalui Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan
Di- Pasuruan

Assalamu’alikumWrWb.

Sehubungan dengan program belanja Hibah Pengembangan sekolah / Rehabilitasi Fisik

melalui APBD II Kabupaten Pasuruan tahun anggaran 2017 demi mennunjang kelancaran
belajar, maka kami mohon dengan hormat mengajukan permohonan agar dapat memperoleh
hibbah tersebut untuk lembaga kami .

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan beberapa hal sebagi berikut :

1. Piagam Pendirian
2. SK Menkumham No.AHU Yayasan
3. Profil Lembaga
4. SK Kepanitian Rehabilitasi Gedung
5. Rencana Anggaran RAB
6. Denah Lokasi
7. Foto gedung yang akan di rehabilitasi
8. Status Tanah
9. Surat pernyataan kesanggupan membuat SPJ Paling lambat 30 hari setelah pencairan
Dana
10. Foto Kopy Rekening Bank Jatim
11. Surat pernyataan bahwa tahun 2016 belum mendapatkan bantuan rehab sama sekali

Demikian SuratPermohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami haturkan banyak
terima kasih
Wassalamu’alikumWrWb.
Pasuruan, 16 Juni 2016
Komite Madrasah Kepala Madrasah

(M. KHAIRIL MUSTOFA, M.PdI.) (M. YASA’UDDIN)

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
PROPOSAL
REHAB GEDUNG MADIN “NURUL MADINAH”

1. DASAR PEMIKIRAN
Pembangunan kehidupan beragama, bukan saja dari spiritual saja. Namun pembangunan fisik
material juga harus di perhatikan, sebab keduanya harus berjalan seiring agar terjadi kesinambungan
yang diharapkan semua pihak yang berkompeten dalam pembangunan ini.

2. LANDASAN
a. Al Qur’an Surat Al Mujadilah ayat 11, Surat Al Maidah ayat 2, dan surat Al Baqarah ayat 168
b. Undang – undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tenteng system Pendidikan Nasional.

3. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Menyediakan sarana pendidikan yang memadai dan representative atas semakin bertumbuhnya
kehidupan beragama dan kesadaran masyarakat dalam menjalankan perintah Alloh dan
RasulNya.
b. Meningkatkan dan mempertebal iman, ilmu dan amal dengan memanfaatkan dengansebaik-
baiknya di Madin Nurul Madinah

4.TARGET
1. Terwujudnya sarana pendidikan yang refresentatif
2. Terwujudnya sarana penunjang pendidikan madrasah diniyah
3. Terwujudnya lingkungan yang religius dan kondusif pada perkembangan berikutnya.

5. BENTUK KEGIATAN
1. Menyelenggarakan Rehab gedung madin secara bertahap
2. Merencanakan biaya yang dibutuhkan dalam realisasi rehab gedung
3. Melaksanakan pembangunan fisik bangunan dari awal hingga selesai
4. Mencari dan mengelola dana yang dibutuhkan dalam realisasi rehab gedung

6. WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan rehab gedung dimulai setelah menerima bantuan dana hibbah dan
diperkirakanakan selesai selama sebulan dengan direhab secara bertahap hingga dapat
difungsikan sebagai media belajar yang representative.
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
7. BIAYA DAN SUMBANGAN DANA
1. Pelaksanaan Rehab Gedung Madin Nurul Madinah ini diperkirakan menelan biaya
Rp.75.000.000,- (Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah)
2. Sumber dana meliputi :
a. Sumbangan dari WaliSantri
b. Sumbangandari Para Dermawan
c. Sumbangan dari Pemerintah Daerah baik kabupaten maupun propinsi
d. Sumbangan lain yang tidak mengikat

8. PELAKSANA
Pelaksana pembangunan rehab gedungini di laksanakan oleh Panitia Rehab gedung Madin
Nurul Madinah sebagaimana terlampir dalam proposal ini.

9. Penutup
Demikian proposal ini kami buat, dengan harapan semoga dapat dijadikan bahan pertimbangan.

Mendahului atas terkabulnya permohonan kami, tak lupa kami ucapkan terima kasih teriring
doa“ Jazakumulloh khoiron katsiro “

Pasuruan, 16 Juni 2016

Kepala Madrasah

(M. YASA’UDDIN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

PROFIL
MADRASAH DINIYAH NURUL MADINAH
I. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madin : NURUL MADINAH
2. Alamat
a. Dusun : Kwangsan
b. Desa : Kalirejo
c. Kecamatan : Bangil
d. Kabupaten : Pasuruan
e. Propinsi : Jawa Timur
f. Nomor telepon : (0343) 7783164/0818316542
g. Email : madinnurulmadinah@gmail.com
3. Status : Terdaftar
4. Nama yayasan : Nurul Madinah
5. No.Surat Keputusan/Akte Pendirian : SK.Mentri Hukum dan HAM. RI.
No:AHU-9157.AH.01.04.Tahun 2011
6. Tahun berdiri : 2007
7. Staus tanah
a. Status kepemilikan tanah : Hak Milik
b. Luas tanah : 1069 m2
8. Data ruang kelas :8
9. Jumlah santri : 150
10. Jumlah pengurus madrasah
Jumlah Ro’isul Madrasah : 1 orang
Jumlah ustadz : 15 orang
Jumlah TU : 2 orang
Jumlah peg. Lainnya :-
Jumlah : 12 orang
Pasuruan, 16 Juni 2016
Kepala Madrasah

(M. YASA’UDDIN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : 012/MD-NM/VI/2016

PENGANGKATAN PANITIA
PELAKSANA REHAB GEDUNG MADIN

Menimbang :
a. Bahwa untuk mewujudkan efesiensi serta efektifitas kerja dalam melaksanakan rehabilitasi
Madin Nurul Madinah perlu diadakan pembagian tugas dan wewenang panitia yang ada.
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan SK Kepala Madin Nurul Madinah tentang
susunan Panitia Rehabilitasi Madin Nurul Madinah
Memperhatikan :
Kesepakatan yang diputuskan dalam musyawaroh Pengurus Madin Nurul Madinah
Menetapkan :
Memutuskan
1. Mengesahkan susunan Panitia Rehabilitasi madin Nurul Madinah sebagaimana terlampir
2. Memberi amanat yang berupa tugas, wewenang dan tanggungjawab kepada panitia Rehabilitasi
madin Nurul Madinah untuk merencanakan, menggali dana dan melaksanakan pembangunan
dalam rangka suksesnya rehabilitasi madin Nurul Madinah
3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaiakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 20 Juni 2016

Kepala Madrasah

(M. YASA’UDDIN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

Lampiran SK : No.12/MD-NM/VI/2016
Tanggal : 20 Juni 2016

SUSUNAN PANITIA
REHABILITASI GEDUNG MADIN NURUL MADINAH

Penanggungjawab : M. YASA’UDDIN

Ketua : HAMDAN

Sekretaris : YUYUN NAILU F.

Bendahara : UTY DEWI ZUHRIAH

SEKSI-SEKSI

Seksi Pembangunan : RIFAN

Seksi Perlengkapan : ANIS FUROIDAH

Seksi Penggalian Dana : SITI MASRUROH

Pasuruan, 20 Juni 2016

Ketua Panitia Rehab

(H A M D AN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
SURAT PERNYATAAN
No : 13/D/MD-NM/VI/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. YASA’UDDIN
Jabatan : Kepala Madin Nurul Madinah
Alamat : Kwangsan – Kalirejo - Bangil - Pasuruan

Bertindak untuk dan atas nama Madin Nurul Madinah yang beralamat di Kwangsan –
Kalirejo - Bangil - Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada tahun 2016, belum pernah menerima
bantuan Hibah dari Pemerintah Kabupaten Pasuruan

Demikian surat pernyataan kami buatdengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Pasuruan, 16 Juni 2016
Kepala Madrasah

(M. YASA’UDDIN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

SURAT PERNYATAAN
No : 14/D/MD-NM/VI/2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. YASA’UDDIN
Jabatan : Kepala Madin Nurul Madinah
Alamat : Kwangsan – Kalirejo - Bangil - Pasuruan

Bertindak untuk dan atas nama Madin Nurul Madinah yang beralamat di Kwangsan –
Kalirejo - Bangil - Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia membuat surat
pertanggungjawaban bantuan Dana Hibbah Rehab Fisik Madin Nurul Madinah Tahun 2017
selambat-lambatnya30 hari setelah dana bantuan ditransfer ke Rekening Madrasah Diniyah
Nurul Madinah

Demikian surat pernyataan kami buatdengan sebenar-benarnya dan untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 16 Juni 2016

Kepala Madrasah

(M. YASA’UDDIN)
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

RENCANA ANGGARAN BIAYA

REHABILITASI GEDUNG MADIN NURUL MADINAH
KALIREJO - BANGIL – PASURUAN
TAHUN 2017

No Satua
Uraian Vol. Jumlah Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
. n
1 Kayu 6 x 12 50 Ljr Rp 100.000,00 Rp 5.000.000,00
2 Batu Bata 3.760 Bj Rp 500,00 Rp 1.880.000,00
3 Baut 60 Bj Rp 6.000,00 Rp 340.000,00
4 Bendrat 10 Kg Rp 15.000,00 Rp 150.000,00
5 Besi 10 60 Ljr Rp 29.000,00 Rp 1.740.000,00
6 Besi 6 46 Ljr Rp 16.000,00 Rp 720.000,00
7 Cat Kayu 6 Kg Rp 45.000,00 Rp 270.000,00
8 Cat Meny 4 Kg Rp 26.500,00 Rp 106.000,00
9 Cat Tembok 20 Kg Rp 85.000,00 Rp 1.700.000,00
10 Eternity 65 Ljr Rp 29.000,00 Rp 1.890.000,00
11 Gamping 15 Kw Rp 100.000,00 Rp 1.500.000,00
12 Genteng 1878 Bj Rp 700,00 Rp 1.309.000,00
13 Kayu 2 x 20 12 Ljr Rp 125.000,00 Rp 1.512.000,00
14 Kayu 2 x 3 16 Ljr Rp 120.000,00 Rp 480.000,00
15 Kayu 4 x 6 16 Ljr Rp 115.000,00 Rp 1.840.000,00
16 Kayu 6 x 10 24 Ljr Rp 80.000,00 Rp 1.920.000,00
17 Kayu 6 x 12 20 Ljr Rp 100.000,00 Rp 2.000.000,00
18 Kayu Reng 12 Bendel Rp 120.000,00 Rp 1.440.000,00
19 Keramik 160 m2 Rp 26.000,00 Rp 4.160.000,00
20 Keramik Mini 64 m2 Rp 5.000,00 Rp 320.000,00
21 Koral 6 Truk Rp 225.000,00 Rp 1.350.000,00
22 Lem Rajawali 44 Buah Rp 20.000,00 Rp 880.000,00
23 Mir K Pasir A 6 Buah Rp 20.000,00 Rp 120.000,00
24 Mir Seng 60 24 Buah Rp 22.000,00 Rp 528.000,00
25 Paku 2" 4 Kg Rp 11.000,00 Rp 44.000,00
26 Paku 4" 3 Kg Rp 10.000,00 Rp 30.000,00
27 Paku Eternit 2 Kg Rp 10.000,00 Rp 20.000,00
28 Paku Plafon 4 Kg Rp 11.000,00 Rp 44.000,00
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
29 Paku Reng 5 Kg Rp 11.000,00 Rp 55.000,00
30 Paku Cor 13 Biji Rp 1.000,00 Rp 13.000,00
31 Paku Usuk 8 Kg Rp 11.000,00 Rp 88.000,00
32 Pasir 15 Pik Up Rp 200.000,00 Rp 3.000.000,00
33 Plamir 20 Bks Rp 27.000,00 Rp 540.000,00
34 Semen 79 Zak Rp 58.000,00 Rp 4.582.000,00
35 Semen Putih 20 Zak Rp 85.000,00 Rp 1.700.000,00
36 Sirap 100 Ljr Rp 16.000,00 Rp 1.600.000,00
37 Tiner 7 Kg Rp 17.000,00 Rp 119.000,00
38 Triplek 40 Ljr Rp 67.500,00 Rp 2.700.000,00
39 Kusen Pintu 6 Unit Rp 125.000,00 Rp 750.000,00
40 Daun Pintu 6 Unit Rp 110.000,00 Rp 660.000,00
41 Kusen Jendela 14 Unit Rp 90.000,00 Rp 1.260.000,00
42 Daun Jendela 14 Unit Rp 95.000,00 Rp 1.330.000,00
43 Closed WC Super 2 Unit Rp 130.000,00 Rp 260.000,00
Keramik lantai
44 10 m2 Rp 35.000,00 Rp 350.000,00
Kamar Mandi
Keramik dinding
45 40 m2 Rp 35.000,00 Rp 1.400.000,00
Kamar Mandi
Jumlah Pembelian Barang Rp 53.700.000,00
46 Ongkos Pekerja        
  1. Tukang 3 Orang 30 Hr Rp 110.000,00 Rp 9.900.000,00
  2. Kuli 4 Orang 30 Hr Rp 95.000,00 Rp 11.400.000,00
  Jumlah Ongkos Pengerjaan Rp 21.300.000,00
Total Anggaran Rp 75.000.000,00

Ketua Panitia Bendahara

(HAMDAN) (UTY DEWI ZUHRIYAH)

 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

DENAH LOKASI
MADIN NURUL MADINAH

LOKASI
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542

PHOTO BANGUNAN
GEDUNG MADIN NURUL MADINAH
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542
 YAYASAN PENDIDIKAN DAN PONDOK PESANTREN
NURUL MADINAH KALIREJO
MADRASAH DINIYAH “NURUL MADINAH”
N0MOR AHU – 9157.AH.01.04.Tahun 2011. NS-MD.311235141224
Jl. Bader Dsn. Kwangsan Ds. Kalirejo Kec. Bangil Kab. Pasuruan Tlp. (0343)
7783164/0818316542