Yogyakarta, : 25/10/2023

Nomor : PL/R/ 2314 /2023

Hal : Surat Penolakan Klaim
a.n. ANJAS PRIYADI PRATAMA

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Sdr. ANJAS PRIYADI PRATAMA
Kumbe Rt 008/ 005 Kumbe Rasanae Timur Kota Bima

No HP :

Berdasarkan Laporan Polisi

Nomor : LP/A/ /X/2023/SPKT.SATLANTAS/POLRES BANTUL/POLDA D.I YOGYAKARTA

Tgl Laporan : 22/10/2023
Tempat : Jalan Bibis Raya tepatnya di Dsn Ngentak Bangunjiwo Kasihan, Kab. Bantul
Kesimpulan : Korban sebagai Pengendara Spm Vario DR 2314 YP mengalami Laka Tunggal

Perlu kami jelaskan bahwa yang berhak atas santunan dana kecelakaan berdasarkan UU. No. 34 tahun 1964 juncto PP No. 18 tahun
1965 tentang Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan sebagaimana diatur dalam Pasal 10 yaitu:

“Setiap orang yang berada diluar alat angkutan lalu lintas jalan yang menimbulkan kecelakaan, yang menjadi korban akibat
kecelakaan dari penggunaan alat angkutan lalu lintas jalan tersebut sebagai demikian, di beri hak atas suatu pembayaran
dari Dana Kecelakaan Lalu Lintas Jalan”.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami beritahukan bahwa saudara tidak terjamin oleh ketentuan UU. No. 34 tahun
1964.

Atas perhatian Saudara diucapkan terimakasih.

LOKET KANTOR PELAYANAN BANTUL

Sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, PT Jasa Raharja mengatur
ARNOLD DWI NOVRIANTO, SE., MAP., CRMO.,CHRA.,CILP.,QWP bahwa Surat ini sah tanpa tanda
tangan.
KEPALA KANTOR

Tembusan :
BPJS Kesehatan

BAS

KPJR Tk Bantul: Ruko Alam Citra Kav C, Jl Parangtritis Km 7 Sewon Bantul (0274-445401)