Draft

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT JASA RAHARJA (PERSERO) KLATEN
DENGAN
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI KORBAN
KECELAKAAN LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

Nomor : 445 / / RSPA /KS/2015

Nomor : / / / 2015

Pada hari ini, ........ tanggal .......belas bulan .... tahun .......... bertempat di
Boyolali, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. SUPRIYO JOKO YUWONO, SE : Kepala Kantor Pelayanan PT. Jasa

Raharja (Persero) Klaten
berkedudukan di Jl Mayor
Kusmanto 112 Klaten, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas
nama Jabatannya untuk
selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

2. dr. SITI NUR ROKHMAH Direktur Rumah Sakit Umum

HIDAYATI Daerah Pandan Arang Kabupaten
Boyolali berkedudukan di Kantor
Rumah Sakit Umum Boyolali
Jalan Kantil Nomor 14 Boyolali,
dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Jabatannya,
untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 1964 tentang Dana
Pertanggungan Wajib Kecelakaan Penumpang dan Undang-Undang
Nomor 34 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggungan Dana
Kecelakaan Lalu Lintas Jalan;
2. Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan
Angkutan Jalan;
4. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun 1965 dan Peraturan
Pemerintah Nomor : 18 Tahun 1965;
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 36 /PMK.010/ 2008 tentang
Besar Santunan dan Sumbangan Wajib Dana Kecelakaan Lalu
Lintas;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37 /PMK.010/ 2008 tentang
Besar Santunan dan Iuran Wajib Dana Pertanggungan Wajib
Kecelakaan Penumpang Alat Angkutan Umum Di Darat,
Sungai/Danau, Ferry/Penyeberangan Laut Dan Udara;
9. Keputusan Bersama Kapolri dan Direktur Utama PT. Jasa Raharja
(Persero) No. Pol. : KEP/18/IV/2004 dan SKEP/01/2004 tanggal
22 April 2004 ; (????)
10. Kesepakatan Bersama Antara POLRI, Departemen Kesehatan, dan
PT. Jasa Raharja (Persero) No. Pol : KEP/43/XI/2008, Nomor :
HK.06.01/11/3997/2008, Nomor : SKEB/13/2008 Tanggal 15 Juli
2008 Tentang Penanganan Dan Santunan Korban Kecelakaan Lalu
Lintas
11. Surat Telegram Kapolda Jateng nomor ST / 188 / I / 2011 tanggal
25 Januari 2011 tentang tindak lanjut dan penjabaran penanganan
sorban kecelakaan lalu lintas dengan PT. Jasa Raharja, Rumah
Sakit dan Dinas Kesehatan.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama untuk

selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan Perjanjian
Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan bagi Korban Kecelakaan Lalu
Lintas dan Angkutan Jalan, dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Perjanjian Kerjasama adalah naskah perjanjian kerjasama dalam

memberikan pertolongan pertama dan perawatan bagi para korban
kecelakaan yang di jamin sesuai dengan UU No. 33 dan 34 Tahun
1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965, beserta seluruh lampiran-
lampiran.
2. Peserta adalah korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU
No. 33 dan 34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965.
3. Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah pelayanan
kesehatan yang diselenggarakan oleh PIHAK PERTAMA yang
meliputi upaya penyembuhan penyakit serta pemeliharaan
kesehatan Peserta.
4. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada korban kecelakaan yang dijamin sesuai
 dengan UU No. 33 dan 34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun
1965, untuk tindakan pertolongan pertama, perawatan, pengobatan
dan rawat inap.
5. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang yang membutuhkan pertolongan pertama dan atau
pertolongan lanjutan dengan maksud menyelamatkan jiwa dan atau
mencegah kecacatan.
6. Rawat Inap adalah semua pelayanan yang disediakan rumah sakit
kepada para korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU No.
33 dan 34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965 dalam
upaya perawatan dan pengobatan kesehatan atau pemulihan
kesehatan dimana korban harus menginap.
7. Rawat Jalan adalah semua pelayanan yang disediakan rumah sakit
kepada para korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU No.
33 dan 34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965 dalam
upaya perawatan dan pengobatan kesehatan atau pemulihan
kesehatan dimana korban tidak harus menginap.
8. Operasi adalah tindakan spesialis yang menggunakan sayatan pada
organ tubuh dengan atau tanpa tenaga anatesis pada organ
tertentu.
9. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan obat standar rumah sakit
atau standar yang disepakati sesuai dengan kebutuhan medi.
10. Tindakan Medis Diagnostik adalah suatu tindakan yang
menggunakan alat/fasilitas kesehatan dengan tujuan menentukan
diagnosa suatu penyakit antara lain laboraturium, radiologi, USG,
ECG, Treadmill, Spirometer, Audiometer CT Scan, Uro flometri.
11. Kelas Perawatan adalah kelas kamar rawat yang menjadi hak
peserta dan ditentukan oleh peserta/korban kecelakaan dan atau
keluarga dekat korban (orang tua, suami/istri dan anak-anaknya)
yang telah mendapat penjelasan tentang biaya maksimum PIHAK
KEDUA dan atau PIHAK KETIGA dan atau PIHAK KEEMPAT
maupun PIHAK PERTAMA.
12. Kecelakaan Lalu Lintas adalah suatu peristiwa di jalan umum
yang datangnya tidak disangka-sangka dan tidak disengaja
melibatkan kendaraan bermotor dengan atau tanpa pemakai jalan
lainnya, mengakibatkan korban manusia dan atau kerugian harta
benda.
13. Korban Kecelakaan Lalu Lintas adalah orang yang mengalami
kecelakaan lalu lintas yang mengakibatkan hilangnya nyawa
manusia, luka-luka atau cacat pada anggota tubuh manusia.
14. Santunan adalah sejumlah uang atau dana yang diberikan oleh
Pemerintah kepada korban kecelakaan lalu lintas atau Ahli
Warisnya melalui PIHAK PERTAMA dalam hal ini melalui PT. Jasa
Raharja (Persero) berupa penggantian biaya perawatan, santunan
meninggal dunia atau cacat tetap.
15. Surat Jaminan adalah surat jaminan atas biaya perawatan dan
pengobatan yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang dari PIHAK PERTAMA.
16. Kartu Identitas adalah kartu tanda pengenal yang sah dikeluarkan
oleh Pemerintah.
17. Dokumen-dokumen lain adalah surat keterangan dari PIHAK
KEDUA oleh PIHAK PERTAMA, apabila terdapat pelayanan
kesehatan dari PIHAK PERTAMA diluar ketentuan yang diatur
dalam perjanjian Bersama ini maupun Surat Jaminan.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk Pelayanan kesehatan bagi
Korban Kecelakaan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dengan tujuan untuk
membantu biaya perawatan dan pengobatan yang ditimbulkan oleh
kecelakaan bagi para peserta / korban kecelakaan yang dijamin sesuai
dengan UU No. 33 dan 34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA

BAB III
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3
(1) Pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada
peserta/korban kecelakaan meliputi :
a. Pelayanan Gawat Darurat;
b. Pelayanan Rawat Inap, ICU, Ruang perawatan khusus, Kamar
Operasi;
c. Perawatan rawat jalan.

(2) Pekerjaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta dilaksanakan di tempat

PIHAK KEDUA yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Pandan Arang
Kabupaten Boyolali.

BAB IV
SURAT JAMINAN
Pasal 4
(1) Setiap korban kecelakaan yang dijamin sesuai dengan UU No. 33 dan
34 Tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 Tahun 1965 memerlukan
pengobatan dan perawatan akan diterbitkan Surat Jaminan oleh
PIHAK PERTAMA;
(2) Surat Jaminan dari Jasa Raharja ditandatangani oleh Kepala PT Jasa
Raharja (persero) Klaten atau penanggung jawab pelayanan.
(3) Mekanisme penerbitan surat jaminan dikoordinasikan dengan PIHAK
KEDUA/keluarga korban melalui telpon maupun fax dalam
kesempatan pertama;
(4) Dalam hal kasus kecelakaan tunggal dan terlambat lapor kepada
Kepolisian tidak diterbitkan Surat Jaminan.
(5) Dalam hal kasus kecelakaan tunggal dan terlambat lapor
sebagaimana dimaksud ayat (4), jika korban adalah peserta BPJS
kesehatan maka diberlakukan sebagai pasien dengan penjamin BPJS
Kesehatan.

BAB V
PROSEDUR PELAYANAN PENGOBATAN DAN PERAWATAN
Pasal 5
(1) PIHAK PERTAMA memberikan surat jaminan kepada PIHAK KEDUA
dan untuk memberikan pelayanan kesehatan/perawatan kepada
korban kecelakaan paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam setelah ada
pemberitahuan dari PIHAK KEDUA/keluarga korban ;
(2) Apabila dalam waktu 2 x 24 jam surat jaminan belum diterima PIHAK
KEDUA, maka seluruh biaya perawatan korban kecelakaan langsung
ditagihkan kepada peserta/korban;
(3) Penempatan peserta yang memerlukan perawatan dan pengobatan di
rumah sakit disesuaikan dengan batas maksimal biaya yang
disediakan oleh Pemerintah melalui PIHAK PERTAMA.

BAB VI
BIAYA PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Pasal 6
(1) Biaya/tarif perawatan dan pengobatan yang berlaku adalah
biaya/tarif pelayanan kesehatan yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA termasuk biaya Ambulance dari TKP ke Rumah Sakit tempat
perawatan maupun dari Rumah Sakit Pertama ke Rumah sakit
rujukan maksimal Rp. 250.000,- setiap kali pemakaian Ambulance;
(2) Biaya yang timbul akibat dari perawatan dan pengobatan
peserta/korban kecelakaan akan diganti sesuai dengan kwitansi
biaya maksimal Rp. 10.000.000,- ( sepuluh juta rupiah ) sesuai
dengan Surat Keputusan Menteri Keuangan R.I. No. 36 dan 37 /
PMK.010/2008 tanggal 26 Februari 2008;
(3) Apabila biaya perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA ternyata melebihi ketentuan dalam ayat (2) diatas, maka
kekurangan biaya akan menjadi beban/tanggungjawab pihak
peserta/korban kecelakaan sendiri;
(4) Pengajuan biaya perawatan dan pengobatan peserta/korban
kecelakaan diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA;
(5) PIHAK KEDUA menerima penggantian biaya perawatan dan
pengobatan yang di timbulkan peserta/korban kecelakaan dari PIHAK
PERTAMA setelah persyaratan administrasi dinyatakan lengkap
sebagaimana diatur PIHAK PERTAMA;
(6) Asli kwitansi biaya perawatan atas nama korban di tanda tangani
oleh Kepala Rumah Sakit atau Pejabat yang ditunjuk berikut rincian
biaya perawatan dan bermeterai cukup;
(7) Pembayaran biaya perawatan dan pengobatan dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan cara melalui jasa
Perbankan, yaitu mentranfer ke rekening PIHAK KEDUA.

BAB VII
PENAGIHAN PEMBAYARAN
Pasal 7
(1) Penagihan PIHAK kepada PIHAK PERTAMA atas biaya perawatan dan
pengobatan peserta/korban kecelakaan yang telah diberikan oleh
PIHAK KEDUA dilengkapi dokumen penagihan berupa :
a. Surat permintaan pembayaran dengan mencantumkan alamat
transfer (alamat, nama bank, nomor rekening) sebagaimana
tersebut dalam ayat (5 ) pasal ini;
b. Kwitansi rangkap 3 (tiga) yang dibubuhi materai cukup yang
terdiri dari 1 lembar kwitansi asli dan 2 (dua) lembar foto copy
kwitansi;
c. Surat pengantar berobat dan atau resume medis sesuai
keterangan yang berlaku pada PIHAK KEDUA;
d. Rekapitulasi/Surat Penagihan dari PIHAK KEDUA dalam rangkap
3 (tiga);
e. Dokumen-dokumen lain seperti foto rontgent, surat keterangan
cacat tetap yang dibutuhkan dan diminta PIHAK PERTAMA;
(2) Penagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, hanya dapat
dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Jaminan yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA;

(3) Apabila dalam waktu 30 hari kerja pembayaran biaya perawatan dan
pengobatan belum dilunasi oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK
KEDUA membuat surat teguran kepada PIHAK PERTAMA, apabila
dalam waktu 7 hari kerja PIHAK PERTAMA belum menyelesaikan
kewajibannya, maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan perjanjian
kerjasama ini dengan tidak mengurangi kewajiban masing-masing
pihak untuk menyelesaikannya;

(4) Pembayaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) pasal ini,

dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
transfer ke Rekening PIHAK KEDUA, apabila terjadi keterlambatan
pembayaran oleh PIHAK PERTAMA lebih 2 (dua) bulan maka
dikenakan denda 1% per bulan dari jumlah tagihan dan biaya yang
timbul dari transaksi /biaya Bank menjadi tanggungan PIHAK
PERTAMA;

(5) Transfer atas pembayaran dimaksud dalam ayat (4) pasal ini, akan
dialamatkan kepada :
PIHAK KEDUA,
Nama : Bendahara Penerimaan RSUD Pandan Arang Boyolali
Alamat : Jl. Kantil no. 14 Boyolali
Bank : Bank Jateng Cabang Boyolali
No. Rek. : 1 – 026 . 00180 . 8
(6) PIHAK PERTAMA dapat tidak membayarkan terhadap penagihan
PIHAK KEDUA yang lebih dari 3 (tiga) bulan sejak periode transaksi
terakhir atas pelayanan perawatan dan pengobatan peserta / korban
kecelakaan yang dilakukan PIHAK KEDUA

BAB VIII
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 8

(1) HAK PIHAK PERTAMA :

a. meminta persyaratan administrasi yang diperlukan dalam rangka
merealisasi pembayaran semua biaya yang diajukan dari PIHAK
KEDUA sampai dengan maksimal Rp.10.000.000,-;
b. apabila diperlukan, PIHAK PERTAMA meminta penjelasan secara
tertulis dari PIHAK KEDUA tentang status sifat cidera peserta /
korban kecelakaan;
c. melakukan verifikasi atas kebenaran kasus kecelakaan lalu lintas
(terjamin atau tidak), identitas korban, maupun ahli waris korban
serta menunda atau menolak pembayaran santunan sebelum ada
kepastian jaminan;
d. memastikan atau menetapkan bahwa korban kecelakaan tersebut
berada di dalam ruang lingkup jaminan sebagaimana diatur
dalam UU No. 33 dan 34 tahun 1964 jo PP No. 17 dan 18 tahun
1965;
e. membayar biaya perawatan korban sesuai ketentuan yang
berlaku;

(2) KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA :

a. menyediakan formulir Pengajuan Santunan;
b. menyediakan formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat
Kecelakaan di masing-masing rumah sakit sesuai dengan MoU;
c. menerima tagihan biaya perawatan korban kecelakaan lalu lintas
sesuai ketentuan yang berlaku;
d. memberikan surat jaminan kepada PIHAK KEDUA dalam
kesempatan pertama untuk penanganan korban kecelakaan lalu
lintas;
e. membayar kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya
perawatan dan pengobatan yang di timbulkan peserta/korban
kecelakaan, yang telah memenuhi syarat dan ketentuan
sebagaimana yang telah ditentukan dalam Perjanjian Kerjasama
ini;
f. menyelenggarakan sistem informasi dan pembukuan
penyelesaian Dana Santunan Korban Kecelakaan Lalu Lintas
Jalan.

(3) HAK PIHAK KEDUA :

a. mengajukan biaya perawatan dan pengobatan yang dilakukan
PIHAK KEDUA terhadap para peserta/korban kecelakaan kepada
PIHAK PERTAMA;
 b. mendapatkan pembayaran biaya perawatan dan pengobatan yang
diajukan dari PIHAK PERTAMA, sepanjang memenuhi
persyaratan administrasi yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA.
c.

(4) KEWAJIBAN PIHAK KEDUA:

a. memberikan kwitansi asli biaya perawatan korban dilampiri
rincian biaya perawatan korban kepada PIHAK PERTAMA;
b. melakukan pengisian formulir Keterangan Kesehatan Korban
Akibat Kecelakaan yang ditandatangani oleh pihak rumah sakit
untuk diserahkan kepada PIHAK PERTAMA;
c. menanggapi saran/usulan/komplain/keluhan yang disampaikan
PIHAK PERTAMA maupun para peserta/korban kecelakaan
sehubungan perjanjian kerjasama ini dalam waktu 7 (tujuh) hari
kalender sejak diterima;
d. melakukan ketentuan-ketentuan yang disepakati dalam
memberikan pelayanan perawatan dan pengobatan
peserta/korban kecelakaan

BAB IX
SURAT MENYURAT DAN CONTAC PERSON
Pasal 9

(1) Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian Kerjasama ini PIHAK

KEDUA menunjuk Pejabat untuk mewakili PIHAK KEDUA dalam
pembuatan dan menandatangani surat-menyurat termasuk
Amandemen/Slide Letter, Kwitansi dan sebagainya yang berkaitan
dengan pelaksananan Perjanjian Kerjasama ini adalah :

PIHAK KEDUA
a. Nama : NURI MASHUDI, S.Sos
Jabatan : Kasi Perencanaan,Anggaran dan Mobilisasi Dana
b. Nama : SURATMI, SE.
Jabatan : Bendahara Penerimaan

(2) Penggantian Pejabat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini,
hanya dilaksanakan atas pemberitahuan dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA untuk kemudian dituangkan secara tertulis dalam
bentuk Amandemen/Slide Letter;

Pasal 10
(1) Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian Kerjasama ini, dalam
hal terdapat komplain/keluhan yang dialami salah satu pihak
sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, dapat
disampaikan oleh SALAH SATU PIHAK KEPADA PIHAK LAINNYA
melalui Contact Person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK untuk
menangani/menindaklanjuti permasalahan/komplain/keluhan
tersebut :
 PIHAK PERTAMA :
a. Nama : SUPRIYO JOKO YUWONO, SE.
Unit Kerja : Bagian Kantor Pelayanan Jasa Raharja Klaten
No. Telp. : 081328198630
No. Fax. :
b.
PIHAK KEDUA :
a. Nama : dr. RITA INDRIHASTUTI
Unit Kerja : RSUD Pandan Arang Boyolali
No. Telp. : 085725670775
No. Fax. : 0276-321435
b. Nama : YUNI ETTY ARMAWATI, S.H
Unit Kerja : RSUD Pandan Arang Boyolali
No. Telp. : 081329364324
No. Fax. : 0276-321435

(2) Penggantian contact person yang ditunjuk oleh PARA PIHAK

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, hanya dilaksanakan
dengan pemberitahuan secara tertulis dari pihak yang menghendaki
pergantian kepada pihak lainnya.

BAB X
EVALUASI DAN JANGKA WAKTU
Pasal 11
Evaluasi terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dilakukan
secara bersama-sama pada setiap akhir tahun berjalan ;
Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 2 (dua)
tahun terhitung mulai tanggal ditanda tangani dan dapat diperpanjang
atas persetujuan PARA PIHAK

BAB XI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN PEMUTUSAN
PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 12

(1) Perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan Perjanjian

Kerjasama ini, akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah mufakat.
(2) Apabila penyelesaian musyawarah mufakat tidak dapat dicapai,
maka PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan
pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata
terhadap segala sesuatu yang bertalian dengan pemutusan Perjanjian
Kerjasama ini, sehingga pemutusan Perjanjian Kerjasama ini dapat
dilakukan secara sah cukup dengan pemberitahuan dari PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan sebaliknya.
(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PARA PIHAK wajib
tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian
Kerjasama ini.
(4) Pemutusan Perjanjian Kerjasama oleh SALAH SATU PIHAK dapat
dilakukan setelah PIHAK YANG LAIN menghendaki pemutusan
pengajuan permohonannya secara tertulis minimal 30 hari kerja
sebelum tanggal mulai diputuskannya Perjanjian Kerjasama ini.
(5) Dalam hal PIHAK PERTAMA menghendaki diputuskannya Perjanjian
Kerjasama ini, maka segala tagihan yang belum dilaksanakan oleh
PIHAK KEDUA, selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan
kalender setelah tanggal dimulainya diputuskannya Perjanjian
Kerjasama ini diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA;
(6) Apabila batas waktu sebagaimana dimaksud ayat (4) pasal ini
berakhir, maka PIHAK PERTAMA dapat menolak membayaran
tersebut.
(7) Dalam hal PIHAK KEDUA yang menghendaki pemutusan Perjanjian
Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan terlebih
dahulu segala kewajibannya terhadap PIHAK KEDUA.
(8) PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab, apabila pada saat
pemutusan hubungan ternyata para peserta/korban kecelakaan
masih dirawat dan pengobatan oleh PIHAK KEDUA.

BAB XII
SANKSI
Pasal 13
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar (tidak memenuhi) ketentuan
yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini, PIHAK PERTAMA
akan mengirimkan pemberitahuan secara tertulis dalam Surat
Peringatan.
(2) Apabila peringatan sebagaimana dalam ayat (1) tersebut diatas tidak
diindahkan maka PIHAK KEDUA secara sepihak akan memutuskan
Perjanjian Kerjasama ini sesuai dengan pasal 14 ayat (5).
(3) Dalam hal terjadi sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (2)
tersebut diatas, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan
peserta/korban kecelakaan dari PIHAK KEDUA sebagai pasien umum
dan demikian juga apabila PIHAK KEDUA melanggar (tidak
memenuhi) ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama
ini, maka PIHAK PERTAMA dapat melakukan hal yang sama.
(4) Dalam waktu 2 (dua) bulan pembayaran atas perawatan dan
pengobatan belum dilunasi oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
berhak mengirimkan surat teguran yang harus dibalas dalam waktu
7 hari kerja, bila sampai batas waktu 30 hari kerja, belum dibayar,
maka PIHAK KEDUA berhak memutuskan Perjanjian Kerjasama.
(5) Dengan diberlakukan pemutusan Perjanjian Kerjasama oleh PIHAK
KEDUA, PIHAK PERTAMA tetap berkewajiban untuk membayar biaya
atas perawatan dan pengobatan peserta/korban kecelakaan kepada
PIHAK KEDUA.
(6) Apabila dalam waktu 2 (dua) bulan pembayaran atas perawatan dan
pengobatan peserta/korban kecelakaan oleh PIHAK KEDUA belum
 dilunasi (dokumen penagihan sudah lengkap), maka PIHAK
PERTAMA berkewajiban untuk membayar kepada PIHAK KEDUA.

BAB XIII
ADDENDUM
Pasal 14
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini baik
perubahan/dan atau penambahan akan disepakati oleh PARA PIHAK
yang akan dituangkan dalam addendum yang merupakan satu kesatuan
serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini

BAB IVX
PENUTUP
Pasal 15
Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awal
Perjanjian Kerjasama ini, dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai
cukup, masing-masing pihak memperolehnya dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PT. JASA RAHARJA DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG
(PERSERO) KLATEN BOYOLALI

SUPRIYO JOKO YUWONO, SE dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI

NPP. NIP 1970112 200212 2 003