PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BALAI PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN SOSIAL
PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DENGAN
PUSKESMAS .....................
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN SEMESTA (JAMKESTA)
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA TAHUN 2019

Nomor :
Nomor :

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Semesta yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat pada Hari Kamis Tanggal Tiga Bulan
Januari Tahun Duaribu Sembilanbelas (3-1-2019),oleh dan antara pihak-pihak:

1. drg. Puspito Ekowati, MKes, selaku Kepala Balai Penyelenggaraan Jaminan

Kesehatan Sosial Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta yang berkedudukan
dan berkantor di UPTD Balai Penyelenggaran Jaminan Kesehatan Sosial Dinas
Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Jl. Profesor Dr, Sardjito No 5 Yogyakarta dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasar Keputusan Gubenur Daerah
Istimewa Yogyakarta nomor 370/Pem.D/UP/D4 tanggal 20 Desember tahun 2018
karenanya syah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili UPTD Balai
Penyelenggaran Jaminan Kesehatan Sosial Dinas Kesehatan Daerah Istimewa
Yogyakarta selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. (Nama Kepala Puskesmas .....................) dalam hal ini diwakili secara sah dan
berkedudukan selaku Kepala Puskesmas, berdasarkan Surat Keputusan Bupati/walikota
……………..Nomor ……………………. tanggal ……………. yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Puskesmas ............... yang beralamat di ..............., untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan untuk
masing-masing disebut PIHAK.PARA PIHAK terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal sebagai
berikut:
a. Bahwa setiap orang berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar
hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya yang diselenggarakan melalui Sistem
Jaminan Sosial Nasional yang dikembangkan oleh Pemerintah.
b. Bahwa penyelenggaraan Sistem jaminan Sosial Nasional diselenggarakan dalam bentuk
Jaminan Kesehatan Nasional yang berlaku di seluruh Indonesia.
c. Peraturan Gubernur nomor 63 tahun 2016 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Semesta
menyebutkan, untuk mendukung dan melengkapi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Nasional di Daerah Istimewa Yogyakarta, dikembangkan program–program pendampingan
yang dilaksanakan melalui Unit Pelaksana Teknis Balai Penyelenggara Jaminan Kesehatan
Sosial DIY.
d. Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 87 Tahun 2018 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Uraian tugas, dan Fungsi serta Tata kerja Unit
Pelaksanan Teknis pada Dinas Kesehatan.
e. Surat Keputusan Gubernur DIY nomor 53/DPA/2018 tanggal 17 Desember 2018 tentang
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-OPD) Tahun
Anggaran 2019.

1
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf
d, dan huruf e. PARA PIHAK sepakat mengadakan kerjasama penyelenggaraan Pelayanan
Jaminan Kesehatan Jamkesta Daerah Istimewa Yogyakarta tahun 2019 (selanjutnya disebut
perjanjian) sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut:

Pasal 1
DEFINISI

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:

(1) Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
(2) Jaminan KesehatanSemesta yang selanjutnya disebut Jamkesta adalah sistem jaminan
kesehatan yang pengelolanya secara bersama dan terkoordinasi antara Pemerintah Daerah
Istimewa Yogyakarta dengan Pemerintah Kabupaten/Kota meliputi kepesertaan dan
penyelenggaraan.
(3) Peserta Jamkesta adalah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a. Peserta penerima bantuan pernbiayaan Jamkesta meliputi:
1. PBI Jaminan Kesehatan Khusus Disabilitas
b. Peserta Jaminan Penyangga meliputi :
1. Penduduk ber-KTP DIY miskin belum memiliki jaminan kesehatan
2. Penyandang disabilitas miskin penduduk ber-KTP DIY belum memiliki jaminan
kesehatan
3. Penyandang masalah kesejahteraan sosial
4. Korban kekerasan pada perempuan dan anak
5. Penghuni panti sosial binaan
c. Peserta Jaminan Kesehatan Preventif ber-KTP DIY, meliputi :
1. Peserta Jamkes Posbindu (Penyakit Tidak Menular, Disabilitas, dan Usia Lanjut)
2. Peserta Jamkes Preventif TORCH
3. Peserta Jamkes Preventif KIA dan ANC(+)
d. Peserta Jaminan Kesehatan Rehabilitatif, meliputi :
1. Homecare Katastropik penduduk miskin ber-KTP DIY paska perawatan Rumah Sakit
2. Homecare Psikotik Berat penduduk miskin ber-KTP DIY
3. Homecare Disabilitas Sakit Berat penduduk miskin ber-KTP DIY
e. Peserta Jaminan Rawan Kesehatan
1. HIV/AIDS
2. Kejadian Ikutan Paska Imunisasi
3. Thalasemia Mayor
4. Gizi Buruk
(4) Unit Pelaksana Teknis Balai Penyelenggara Jaminan Kesehatan Sosial yang selanjutnya
disebut Bapel Jamkessos Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta adalah Unit
Pelaksana Teknis Dinas yang dibentuk berdasarkan Peraturan Gubernur DIY nomor 87
tahun 2018 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tatakerja Unit
Pelaksana Teknis pada Dinas Kesehatan;
(5) Fasilitas Kesehatan (Faskes) adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif,
kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah,
dan/atau masyarakat.
(6) Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah Fasilitas
Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik
untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya.
(7) Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah
Fasilitas Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat

2
 spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap
tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
(8) Klaim biaya pelayanan kesehatan adalah penagihan pembayaran biaya dari PPK atas biaya
pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap peserta Jamkesta.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud perjanjian ini adalah sebagai dasar jaminan pemberian pelayanan kesehatan
tingkat pertamayang bermutu bagi peserta Jamkesta DIY dan jaminan ketepatan dan
kelancaran pembiayaan jaminan dari program Jamkesta DIY.
(2) Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama,
mengendalikan mutu dan pembiayaan pelayanan jaminan kesehatan di Puskesmas.

Pasal3
OBYEK PERJANJIAN

Obyek perjanjian ini adalah pemberian pelayanan kesehatan dan pengelolaan dana pembiayaan
pelayanan kesehatan dan dituangkan dalam petunjuk teknis yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bekerjasama dalam Penyelenggaraan Jamkesta
Daerah Istimewa Yogyakarta yang meliputi:
(1) PelayananKesehatan Tingkat Pertamasesuai kompetensi dan kewenangan PIHAK KEDUA
bagi Peserta Jamkesta berupa:
a) Pelayanan perawatan
i. Rawat Jalan;
ii. Rawat Inap;
iii. Gawat Darurat;
iv. Rujukan Medis
b) Pelayanan Preventif;
i. Peserta Jamkes Posbindu (Penyakit Tidak Menular, Disabilitas, dan Usia Lanjut)
ii. Peserta Jamkes Preventif TORCH
iii. Peserta Jamkes Preventif KIA
iv. Peserta Jamkes ANC(+)
c) Pelayanan Rehabilitatif;
i. Homecare Katastropik penduduk miskin ber-KTP DIY paska perawatan Rumah
Sakit
ii. Homecare Psikotik Berat penduduk miskin ber-KTP DIY
iii. Homecare Disabilitas Sakit Berat penduduk miskin ber-KTP DIY
d) Pelayanan Penunjang Medis;
i. Pelayanan Rujukan Laboratorium;
(2) Pelayanan Jaminan Pembiayaan Kesehatan sesuai yang diamanatkan peraturan
perundangan kepada PIHAK PERTAMA dalam pengembangan manfaat Jaminan
Kesehatan Semesta.

3
 Pasal 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN

(1) PIHAK PERTAMA menyatakan, menerangkan dan menjamin sebagai berikut:

a. PIHAK PERTAMA memiliki status hukum, kekuasaan dan kemampuan untuk membuat
Perjanjian ini serta perjanjian-perjanjian dan atau dokumen-dokumen lain yang terkait,
dimana dirinya menjadi Pihak, dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kewajiban
tersebut secara penuh;
b. Pelaksanaan kewajiban PIHAK PERTAMAsesuai dengan Perjanjian ini adalah tidak
melanggar ketentuan hukum, peraturan perundangan, dan atau pedoman umum yang
mengikat PIHAK PERTAMA;
c. Seluruh kewajiban PIHAK PERTAMA dalam Perjanjian ini adalah sah menurut hukum,
mengikat dan dapat dilaksanakan terhadap/oleh PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUAmenyatakan, menerangkan dan menjamin sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA memiliki status hukum, kekuasaan dan kemampuan untuk membuat
Perjanjian ini serta perjanjian-perjanjian dan atau dokumen-dokumen lain yang terkait,
dimana dirinya menjadi Pihak, dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kewajiban
tersebut secara penuh;
b. Pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA sesuai dengan Perjanjian ini adalah tidak
melanggar ketentuan hukum, peraturan perundangan, atau pedoman umum yang
mengikat PIHAK KEDUA;
c. Seluruh kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini adalah sah menurut hukum,
mengikat dan dapat dilaksanakan terhadap/oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
HAK PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMAberhak:

a. Memperoleh jaminan terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi peserta
Jamkesta dari PIHAK KEDUA;
b. Melakukan pemeriksaan terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta Jamkesta;
c. Menerima klaim pembiayaan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai waktu
yang disepakati yaitu paling lambat tanggal 10(Sepuluh) bulan berikutnya;
d. Meminta laporan pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan format pelaporan yang ditentukan dalam petunjuk teknis.
(2) PIHAK KEDUA berhak:
a. Menerima dana pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta Jamkesta sesuai tarif yang disepakati oleh PARA PIHAK;
b. Mendapat penjelasan dalam pelaksanaan program Jamkesta.

Pasal 7
KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Membayar klaim PIHAK KEDUA sesuai tarif yang disepakatiberdasar ketentuan
perundangan yang berlaku;
b. Membayar pelayanan kesehatan peserta Jamkesta kepadaPIHAK KEDUA, maksimal 60
(enam puluh) hari kerja sejak klaim yang diajukan PIHAK KEDUAdinyatakan lengkap dan
layak verifikasi;
c. Menyediakan file data peserta, kartu peserta dan petunjuk pelayanan bagi peserta;
d. Memberikan penjelasan pelaksanaan program Jamkesta kepada PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA Kewajiban:

4
 a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Jamkesta sesuai dengan standar
yang berlaku;
b. Melakukan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta Jamkesta;
c. Mengajukan klaim pelayanan pelayanan kesehatan peserta Jamkesta kepada PIHAK
PERTAMA sesuai waktu yang disepakati yaitu paling lambat tanggal 10(Sepuluh) bulan
berikutnya;
d. Memberikan laporan kegiatan pelayanan kesehatan untuk peserta Jamkesta kepada
PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
PEMBIAYAAN

(1) Pembiayaan program Jamkesta DIY menjadi beban anggaran PIHAK PERTAMA.
(2) Besar pembayaran sesuai tarif yang disepakatiberdasar ketentuan perundangan yang
berlaku dan/atau Besaran Tarif sebagaimana tercantum Peraturan Daerah yang berlaku di
wilayah PIHAK KEDUA.

Pasal 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama berlaku sejak ditandatanganinya perjanjian kerja sama sampai
dengan tanggal 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan PARA
PIHAK.
(2) Permohonan perpanjangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disampaikan salah satu
PIHAK selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum masa perjanjian sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berakhir.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) PIHAK PERTAMA akan
melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas:
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.
(4) Apabila sampai dengan tanggal 31 Desember 2019 belum ada pembatalan dari PARA
PIHAK maka Perjanjian ini dianggap masih berlaku sampai dengan Perjanjian selanjutnya
yang dilakukan selambat-lambatnya 1(satu) bulan setelah masa berlaku perjanjian
berakhir.

Pasal 10
PELAKSANAAN PERJANJIAN

(1) PARA PIHAK sepakat bahwa pelaksanaan ruanglingkup kerjasama sebagaimana

dimaksud pada pasal 4 perjanjian ini, diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Petunjuk teknis sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah dokumen yang mengatur dan
memberikan penjelasan tatalaksana teknis dalam pelayanan kesehatan dan penjaminan
pembiayaan yang dilakukan PARA PIHAK.

Pasal 11
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada peserta Jamkesta, apabila ditemukan
penyimpangan pelayanan, PIHAK PERTAMA berhak memberikan konfirmasi kepada
PIHAK KEDUA secara lisan atau tertulis.

5
(2) Dalam hal pelaksanaan pembayaran klaim, apabila ditemukan perbedaan pembayaran,
PIHAK KEDUA berhak memberikan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA secara lisan
atau tertulis.

Pasal 12
EVALUASI

Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 (enam) bulan sekali untuk melihat pencapaian indikator
pelaksanaan Jamkesta.

Pasal 13
KEADAAN MEMAKSA

(1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing bila terjadi
hal-hal diluar kekuasaan manusia /keadaan memaksa. PARA PIHAK harus saling
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7
(tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan memaksa disertai bukti-bukti yang layak
adanya keadaan memaksa dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-
masing. Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan memaksaakan
mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan memaksa.
(2) Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah bencana alam (gempa bumi,
banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan, pemogokan yang jelas
dinyatakan dalam keadaan memaksa.
(3) Keadaan sebagaimana dimaksud ayat (2) harus ada hubungan sebab akibat secara
langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam berita
acara.

Pasal 14
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berakhir apabila:

a. Jangka waktu berakhir
b. Salah satu pihak melakukan wanprestasi
(2) Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana dimaksud ayat (1), segala akibat yang timbul
akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku

Pasal 15
PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat
pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat antara PARA PIHAK.
(2) Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud ayat (1), maka PARA PIHAK
setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui jalur institusional Dinas
Kesehatan DIY dan Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota.
(3) Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) PARA PIHAK
menjamin para peserta Jamkesta tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
ketentuan dalam perjanjian ini.

Pasal 16
PERUBAHAN

(1) Segala perubahan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan
atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini

6
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian
tersendiri berdasar kesepakatan PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu
addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 17
BERLAKUNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 1Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019 dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(2) Kegiatan oleh PARA PIHAKberlaku sejak perjanjian ditandatangani dengan mengikuti
ketentuan perjanjian ini.
(3) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini berlaku serta mengikat
PARA PIHAK yang menandatangani serta pengganti-penggantinya.
(4) Perjanjian ini tidak berakhir apabila salah satu PIHAK yang menandatangani perjanjian ini
meninggal dunia atau adanya perubahan dan atau mutasi jabatan dan atau perubahan
status badan hukum PIHAK KEDUA yang menggantikan tetap terikat serta wajib mentaati
perjanjian ini.

Pasal 18
CIDERA JANJI

(1) Masing-masing kejadian berikut merupakan “Cidera Janji PIHAK PERTAMA”

a. PIHAK PERTAMA lalai atau tidak membayar pelayanan kesehatan peserta Jamkesta
di PIHAK KEDUA, sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (1) huruf a perjanjian
ini, lebih dari 60 (enam puluh) hari kerja sejak klaim diajukan PIHAK
KEDUAdinyatakan lengkap dan layak verifikasi.
b. Suatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud dalam pasal 5 ayat (1) huruf a perjanjian ini terbukti tidak benar atau
menyesatkan secara formal dan material pada saat diberikan atau pada saat dibuat
(2) Masing-masing kejadian berikut merupakan “Cidera Janji PIHAK KEDUA”
a. PIHAK KEDUA tidak melakukan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta
Jamkesta, sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (2) huruf b
b. PIHAK KEDUA tidak mengajukan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan
Jamkesta, sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 ayat (2) huruf c
c. Suatu pernyataan atau jaminan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud dalam pasal 5 ayat (2) huruf a perjanjian ini terbukti tidak benar atau
menyesatkan secara formal dan material pada saat diberikan atau pada saat dibuat

Pasal 19
AKIBAT CIDERA JANJI “CIDERA JANJI PIHAK PERTAMA”

(1) Dalam hal terjadi “Cidera Janji PIHAK PERTAMA” sebagaimana dimaksud pasal 18 ayat
(1) huruf a, huruf b perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak menyampaikan
pemberitahuan tertulis guna membatalkan perjanjian kepada PIHAK PERTAMA
(2) Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat (1) berlaku setelah adanya peringatan ketiga dari
PIHAK KEDUA dengan tenggang waktu peringatan masing-masing 15 (lima belas) hari
kerja

Pasal 20

7
 AKIBAT CIDERA JANJI “CIDERA JANJI PIHAK KEDUA”

(1) Dalam hal terjadi Cidera Janji PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pasal 18 ayat (2)
huruf c perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak menyampaikan pemberitahuan
tertulis guna menunda pembayaran klaim dari PIHAK KEDUA
(2) Dalam hal terjadi Cidera Janji PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pasal 18 ayat (2)
huruf a, huruf b, huruf d perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak menyampaikan
pemberitahuan tertulis guna membatalkan perjanjian kepada PIHAK KEDUA
(3) Ketentuan sebagaimana dimaksud ayat (1) berlaku setelah adanya peringatan ketiga dari
PIHAK PERTAMA dengan tenggang waktu peringatan masing-masing 15 (lima belas) hari
kerja

Pasal 21
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari PARA PIHAK.
(2) Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan
perjanjian ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK
lainnya kepada alamat sebagai berikut.

PIHAK PERTAMA
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
Up. Kepala UPTD Balai Penyelenggara Jamkessos Dinas Kesehatan DIY
Alamat : Jalan Prof. Dr. Sardjito nomor 5Jetis Yogyakarta
Nomor Telepon : (0274) 562080
Nomor Fax : (0274) 562080

PIHAK KEDUA
Kepada (kepala puskesmas ................)
Alamat : (alamat puskesmas)

Nomor Telepon : (Nomor telepon puskesmas yang dapat dihubungi)

Bank : (Bank dengan nomor rekening aktif)
Atas nama : (Pemilik Nomor Rekening aktif)
Nomor : (Nomor Rekening Puskesmas yang aktif)
Rekening

(3) Apabila salah satu pihak pindah ke alamat lain, maka pihak tersebut harus terlebih dahulu
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 14 (empat belas) hari
sebelumnya.
(4) Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini pemberlakuan atau perubahan terhadap
suatu undang-undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia merugikan secara
material terhadap kewajiban-kewajiban dari salah satu pihak berdasarkan perjanjian ini,
PARA PIHAK dengan itikad baik berunding dan melakukan perubahan. Perubahan
tersebut setelah ditandatangani sebagaimana mestinya oleh PARA PIHAK akan
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

8
 Pasal 22
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli di atas kertas bermaterai cukup , ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama kepala Drg. Puspito Ekowati, M.Kes

puskesmas) NIP. 19630211 198901 2 001

Mengetahui,
Kepala Dinas

(Nama) .
NIP. .

9
Lampiran I Juknis Puskesmas Faskes Tingkat Pertama

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

RUANG LINGKUP

Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap Tingkat PERTAMA

1. administrasi pelayanan; meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, termasuk pembuatan kartu pasien;
2. Konsultasi, pemeriksaan, dan pengobatan;
3. Pelayanan preventif dan rehabilitatif
4. tindakan medis dasar sesuai dengan indikasi medis;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. Untuk penyakit kronis, Pemberian obat untuk pemberian selama 2 minggu
7. pelayanan penunjang diagnostik Dasar sesuai dengan indikasi medis
8. Pemeriksaan penunjang sederhana dalam penegakan diagnose dapat Ditagihkan ke
Bapel Jamkessos dengan bukti kuitansi dari jejaring Puskesmas

Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis
pelayanan gawat darurat.
2. Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
b. Tindakan medis
c. Pemeriksaan penunjang diagnostic
d. Pelayanan obat dan BMHP

2.PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan dan Inap Tingkat Pertama

a. Peserta membawa identitas kartu Bapel Jamkessos (PBI Jamkesus) atau
rekomendasi dari instansi terkait atau Vaucher/kartu yang dikeluarkan oleh bapel
Jamkessos untuk program-program tertentu berserta fotokopi kartu peserta,
rekomendasi, kartu bapel Jamkessos yang syah dan/atau identitas lain seperti
KTP/Kartu keluarga
b. Peserta melakukan pendaftaran ke Puskesmas dengan memperlihatkan identitas
kartu Bapel Jamkessos atau rekomendasi dari instansi terkait atau voucher/kartu yang
dikeluarkan oleh bapel Jamkessos untuk program-program tertentu.
c. Faskes bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu atau
identitas yang berlaku dan meregister kunjungan pada formulir yang seperti format
d. Peserta dilayani dan membubuhkan tandatangan atau keluarga yang mewakili di
formulir
e. Apabila pasien diperlukan rujukan maka pasien dirujuk sesuai indikasi medis.
f. Formulir kunjungan dan Fotokopi identitas disertakan dalam klaim baik hardkopi
maupun soft kopi

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama kepala Drg. Puspito Ekowati, M.Kes

puskesmas) NIP. 19630211 198901 2 001

10
Lampiran II Tata Cara Pembayaran

TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat pertama kepada Kantor Bapel Jamkessos
dilakukan oleh setiap faskes tingkat Pertama secara kolektif setiap bulan pada tanggal 10
(sepuluh) pada bulan berikutnya, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta
Bapel Jamkessos dan keluarganya.
2. Penagihan Klaim pelayanan Kesehatan
1. Faskes Dasar membuat tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan dengan
menggunakan Software excel.
3. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan secara
rutin paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya, dalam bentuk softcopy berupa file
excel dan hardcopy meliputi :
a. Formulir yang telah ditandatangani pasien
b. Fotokopi Identitas peserta/rekomendasi dan fotokopi identitas lain seperti
KTP,kartu keluarga.
c. Berkas pendukung lain yang diperlukan seperti hasil laboratorium, tagihan rawat
jalan/inap
4. Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan diverifikasi oleh Petugas Verifikator Bapel

5. Pembayaran Tagihan
a. PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA
paling lambat 45 (empat puluh lima) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar
di Bapel Jamkessos PIHAK PERTAMA.
b. Kadualarsa klaim adalah 2 (dua) tahun sejak pelayanandiberikan. Tagihan yang
diajukanlebihdari 2 (dua) tahun sejakberakhirnyaBulanPelayanan Commented [u1]: Kedaluwarsa?
dan/atauberakhirnyaPerjanjianiniberhakuntukditolak proses pembayarannya oleh
PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena
PIHAK KEDUA memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi
hak Peserta.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama kepala drg. Puspito Ekowati, M.Kes

puskesmas) NIP. 19630211 198901 2 001

11
Lampiran III Besaran Pembiayaan pelayanan tingkat Pertama

1. Pembayaran pelayanan sesuai tarif Perda dari masing-masing Kabupaten/kota atau

Ketetapan Bupati/walikota dan tarif yang disepakati
2. Tarif paket untuk program-program jaminan kesehatan yang akan diinformasikan dan
dibuat addendum atau peraturan perundangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama kepala drg. Puspito Ekowati, M.Kes

puskesmas) NIP. 19630211 198901 2 001

12