LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. Nama Pelaksana :

II. Dasar Pelaksanaan

- Surat Tugas : 800 /BOK/ / PKMT-II/2019
- SPPD :
III. Jenis Kegiatan : Pendataan Keluarga (PIS-PK)

IV. Waktu /Tempat

Hari :
Tanggal :
Tempat :

V. Hasil Kegiatan :

a. Hasil pendataan keluarga di desa ……….. dari ….. KK yang terdaftar, hasil pendataan di
lapangan terdapat …….. kk baru
b. Melakukan pendataan sesuai dengan indikator yang terdapat dalam program PIS-PK
c. Dari KK baru tersebut terdapat :
- KK Sehat :……..KK
- KK Pra Sehat :……..KK
- KK Tidak Sehat :……..KK

Mengetahui, .……………………………… 2019

Pelaksana Kegiatan

. ………………………

NIP. 19630915 198703 1 019

CATATAN :
BAGI YANG PUNYA KK BARU:
1. LAMPIRKAN FORMAT HASIL INTERVENSI (IKS)
2. TANDAI MANA YANG KK BARU (DARI HASIL IKS YANG SUDAH DIBUAT)
3. DOKUMENTASI SESUAI DENGAN JUMLAH KK BARU

BAGI YANG TIDAK PUNYA KK BARU :

1. LAMPIRKAN FORMAT HASIL INTERVENSI (IKS)
2. HASIL PENDATAAN NOL (-)
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. Nama Pelaksana :

II. Dasar Pelaksanaan

- Surat Tugas : 800 /BOK/ / PKMT-II/2019
- SPPD :
III. Jenis Kegiatan : Intervensi Pada Keluarga (PIS-PK)

IV. Waktu /Tempat

Hari :
Tanggal :
Tempat :
V. Hasil Kegiatan :
a. Hasil pendataan keluarga di desa ……….. dari ….. KK yang terdaftar, terdapat :
- KK Pra Sehat :……..KK
- KK Tidak Sehat :……..KK
b. Masalah yang di temukan pada KK pra sehat dan tidak sehat :
- Belum terdaftar di JKN : ………. Jiwa
- ART yang merokok : ………. Jiwa
- Tidak mempunyai Jamban : ………. Jiwa
- Tidak memakai Air Bersih : ………. Jiwa
- ART Hipertensi : ………. Jiwa
- ART TB : ………. Jiwa
- Tidak Ber KB : ………. Jiwa
- Tidak Bersalin Di faskes : ………. Jiwa
- Tidak Asi Eksklusif : ………. Jiwa
- Tidak Imunisasi Lengkap : ………. Jiwa
- Tidak Pantau Tumbuh Kembang : ………. Jiwa
- ART ODGJ : ………. Jiwa
c. Melakukan intervensi kepada KK Pra sehat dan tidak sehat dengan cara konseling dan
memberikan motivasi agar KK tersebut berubah menjadi KK sehat.

Mengetahui, .……………………………… 2019

Kepala UPTD Puskesmas Toili II Pelaksana Kegiatan

SUTANYO, SKM . ………………………

NIP. 19630915 198703 1 019

CATATAN :

1. LAMPIRKAN FORMAT HASIL INTERVENSI (IKS)

2. DOKUMENTASI PRASEHAT DAN TIDAK SEHAT MASING2 3 LEMBAR
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. Nama Pelaksana :

II. Dasar Pelaksanaan

- Surat Tugas : 800 /BOK/ / PKMT-II/2019
- SPPD :
III. Jenis Kegiatan : Pemeliharaan Keluarga Sehat (PIS-PK)

IV. Waktu /Tempat

Hari :
Tanggal :
Tempat :

V. Hasil Kegiatan :

a. Hasil pendataan keluarga di desa ……….. dari ….. KK yang terdaftar, terdapat KK
Sehat sebanyak……… KK
b. Memberikan konseling dan motivasi kepada KK sehat tersebut agar tetap
mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) didalam keluarga.

Mengetahui, .……………………………… 2019

Kepala UPTD Puskesmas Toili II Pelaksana Kegiatan

SUTANYO, SKM . ………………………

NIP. 19630915 198703 1 019

CATATAN :

1. LAMPIRKAN FORMAT HASIL INTERVENSI (IKS)

2. DOKUMENTASI KK SEHAT 3 LEMBAR