PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul  55891

Karangmojo, April 2018

Kepada

Nomor : Yth. Kepala Dinas kesehatan

Sifat : B Kabupaten Gunungkidul
Lampiran : 1 bendel
Hal : Usul Hapus Aset Di - Tempat
Puskesmas Pembantu Gunungbang
Puskesmas Pembantu Kenteng

Menindaklanjuti surat kami No.445/200 tertanggal 4 Oktober 2017,

No 005/043 tertanggal 27 Januari 2018 perihal penghapusan asset berupa
gedunga bangunan Puskesmas Pembantu Gunungbang dan Puskesmas
Pembantu Kenteng, maka dengan ini kami mengusulkan kembali
penghapusan asset seperti terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

PURWANTI, SKM,MM
Pembina / IV a
NIP.19670101 199001 2 001
Lampiran Usula Hapus Gedung dan Bangunan UPT Puskesmas Karangmojo II

Tahun Keadaan
No Nama Bangunan Jumlah Harga Keterangan
Perolehan Bangunan
1. Bangunan gedung 1984 Rusak 1 Rp.197.214.000 Rusak berat
Pustu Gunugbang berat
2. Rumah Dinas 1984 Rusak 1 Rp. 25.000.000 Rusak berat
Dokter berat
3. Bangunan gedung 1991 Rusak 1 Rp.100.000.000 Rusak berat
Pustu Wiladeg berat

Lampiran Usul Hapus UPT Puskesmas Karangmojo II

TAHUN KEADAAN
NO NAMA BARANG MERK JUMLAH HARGA KETERANGAN
PEROLEHAN BARANG
1. Sepeda Motor Suzuki 1994 Rusak 1 4.000.000 Usul Hapus
Ringan
2. Sepeda Motor Suzuki 1997 Rusak 1 4.000.000 Usul Hapus
Ringan
3. Sepeda Motor Suzuki 1998 Rusak 1 4.000.000 Usul Hapus
RC Ringan
4. Sepeda Motor Yamaha 1992 Rusak 1 4.000.000 Usul Hapus
Ringan
5. Dental Unit 2004 Rusak 1 4.000.000 Usul Hapus
Ringan
6. Bangunan 1984 Rusak 1 197.214.000 Usul Hapus
PP.Gunungbang Sedang
7. Rumah Dinas 1984 Rusak 1 25.000.000 Usul Hapus
Sedang
8. Bangunan 1991 Rusak 2 100.000.000 Usul Hapus
PP.Wiladeg Sedang