PANDUAN SKRINING FUNGSIONAL

REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDAN ARANG KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2015

i
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................... i

Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1
BAB II PENGERTIAN ........................................................................... 1
BAB III TUJUAN .................................................................................... 1
BAB IV RUANG LINGKUP ..................................................................... 1
BAB V METODE SKRINING REHABILITASI MEDIK ........................... 1
1. Fungsional Independence Measurement (FIM) ................... 1
2. Manual Muscle Tasting (MMT) ............................................. 3
3. Visual Analog Scale (VAS)................................................... 5
4. Token test ............................................................................ 6
5. Woodworth’s Inventory......................................................... 8
BAB VI PENUTUP ................................................................................. 14
LAMPIRAN SPO SKRINING REHABILITASI MEDIK............................. .... 15

ii
 I. PENDAHULUAN
Skrining fungsional rehabilitasi medik adalah langkah awal sebelum
melakukan proses rehabilitasi medik terstandar untuk menentukan seseorang
membutuhkan tindakan rehabilitasi medik atau tidak. Proses skrining
rehabilitasi medik yang efektif sebaiknya memenuhi syarat-syarat antara lain
mudah, efisien, cepat, reliable, murah dan memiliki tingkat sensitifitas,
spesifitas dan nilai prediksi yang positif dan negatif.

II. PENGERTIAN
Skrining fungsional rehabilitasi medik adalah proses pengumpulan data
sederhana dan murah untuk mengetahui pasien baru yang memerlukan
tindakan rehabilitasi medik dalam waktu 1 X 24 jam.

III. TUJUAN
1. Mengidentifikasi pasien baru yang beresiko, tidak beresiko, dan dengan
kondisi khusus yang memerlukan tindakan rehabilitasi medik.
2. Memprediksi intervensi rehabilitasi medik yang akan ditentukan.
3. Mengetahui pengaruh dari intervensi rehabilitasi medik.

IV. RUANG LINGKUP

Semua pasien baru rawat inap dan rawat jalan mendapatkan skrining
fungsional dari profesi okupasi terapi, fisioterapi, terapi wicara dan psikologi
yang berdasarkan rujukan dokter atau konsulan atau mandiri. Sedangkan
untuk petugas sosial medik pemeriksaan awal pada pasien baru dengan
interview pada lembar pemeriksaan sosial medik. Skrining fungsional meliputi
Fungsional Independence Measurement (FIM) oleh okupasi terapis, Manual
Muscle Tasting (MMT) dan Visual Analog Scale (VAS) oleh fisioterapis,
Token Test oleh terapis wicara, Woodworth’s Inventory oleh psikolog.

V. METODE SKRINING REHABILITASI MEDIK

1. Fungsional Independence Measurement (FIM)
Metode ini cukup valid dan reliabel mengidentifikasi pasien dewasa dan
anak anak pada kondisi akut yang membutuhkan pengkajian rehabilitasi
medik lebih lanjut.

1
 Langkah langkah FIM
Mandiri
L 7 = Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu Tanpa bantuan
E 6 = Mandiri dengan modifikasi/alat bantu
V KETERGANTUNGAN DENGAN
E MODIFIKASI/ ALAT BANTU
L 5 = perlu supervisi
4 = Bantuan minimal (subyek = 75%) Dengan bantuan
3 = Bantuan sedang (subyek = 50%)
KETERGANTUNGAN PENUH
2 = Bantuan maksimal (subyek = 25%)
1 = Bantuan penuh (subyek = 0%)
FOLLOW UP
Tanggal
SELF-CARE
A. Makan
B. Merias diri
C. Mandi
D. Berpakaian untuk tubuh bagian atas
E. Berpakaian untuk tubuh bagian bawah
F. Toiletting

KONTROL SPINCTER
A. Manajemen BAK
B. Manajemen BAB

MOBILITY
Transfer :
A. Tempat tidur, kursi, kursi roda
B. Toilet
C. Bak mandi, shower

LOCOMOTION
A. Berjalan/ kursi roda
B. Tangga

KOMUNIKASI
A. Komprehensif
B. Ekspresi

KOGNITIF SOSIAL
A. Interaksi Sosial
B. Memecahkan masalah
C. Daya ingat
SKOR TOTAL
Terapis
(………………..)
Kesimpulan :
18-35 : Bantuan penuh
36-53 : Bantuan maksimal
54-71 : Bantuan sedang
72-89 : Bantuan minimal
90-107 : Membutuhkan “set up” setiap kegiatan
>107 : Mandiri penuh
Catatan :
Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)

2
2. Manual Muscle Tasting (MMT)
Digunakan untuk pasien yang mengalami penurunan kekuatan otot.

Langkah-langkah MMT
DEXTRA SINISTRA
EXTREMITY T T T T T T EXTREMITY
Flexor
NECK Extensor NECK
Flexor
Extensor Thorax
TRUNK Extensor Lumbal TRUNK
Pelvic Elevation
Flexor
HIP Extensor HIP
Abduktor
Adduktor
External Rotasi
Sartorius
Tensor Fasia Latae
Flexor Outer
KNEE Hamstring KNEE
Flexor Inner Hamstring
Ekstensor
Plantar Ekstensor
ANKLE Gastrocnomius ANKLE
Plantar Ekstensor
Soleuos
Inventor Anterior Tibia
FOOT Inventor Posterior FOOT
Tibia
Evertor Peroneus
Flexor
Metacarpophalangeal
TOES Flexor Proximal TOES
Interphalangeal
Extensor
Metacarpophalangeal
Flexor Distal
Interphalangeal
Abduktor
Adduktor
HALLUX Flexor HALLUX
Metacarpophalangeal
Extensor
Metacarpophalangeal
Flexor Interphalangeal
Extensor
Interphalangeal
SCAPULA Abductor seratus SCAPULA
anterior
Adductor midle
Trapezius
Adductor Romboidius

3
 Elevator
Depressor
Flexor
Extensor
Abductor
Horizontal Abductor
SHOULDER Horizontal Abductor SHOULDER
External Rotator
Internal Rotator
Flexor
ELBOW Extensor ELBOW
Supinator
FOREARM Pronator FOREARM
Flexor Ulnar Deviation
WRIST Extensor Radial WRIST
Deviation
Extensor Ulnar
Deviation
Flexor
Metacarpophalangeal
Extensor
FINGER Metacarpophalangeal FINGER
Flexor Proximal
Interphalangeal
Extensor
Interphalangeal
Abduktor
Adduktor
Opponens finger
Flexor
Metacarpophalangeal
Extensor
THUMB Metacarpophalangeal THUMB
Flexor Proximal
Interphalangeal
Extensor
Interphalangeal
Abduktor
Adduktor
Opponens
Inspiration
Expiration
ABDOMEN Umbilicus to Ant.Sup. ABDOMEN
Spine
Circumference mid calf
LOWER Circumference mid LOWER
EXTREMITY thigh EXTREMITY
Ant.Sup. Spine ton Int
Mallaolus
Umbilicus to Int.
Mallaolus
Nilai :
5 = Gerakan dengan melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal
4 = Gerakan dengan melawan gravitasi dan melawan tahanan sedang
3 = Gerakan dengan melawan gravitasi
4
 2 = Gerakan tanpamelawan gravitasi
1 = Terlihat/teraba kontraksi/lemah tanpa gerakan
0 = Tak ada kontraksi

3. Visual Analog Scale (VAS)

Mohon menunjukkan tanda pada garis untuk mengukur rasa nyeri. Ke arah kiri
menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak tertahankan, dengan tengah garis
menunjukkan nyeri yang moderate/sedang.
a. Untuk nyeri diam (saat tidak ada aktivitas)
__________________________
Tidak ada rasa nyeri Nyeri tak tertahankan

b. Untuk nyeri tekan (saat ditekan terapis)

__________________________
Tidak ada rasa nyeri Nyeri tak tertahankan

c. Untuk nyeri gerak (saat bergerak)

__________________________
Tidak ada rasa nyeri Nyeri tak tertahankan

Keterangan:
NO Lokasi Nyeri P1 P2 P3 P4

5
 4. Token Test
Untuk mengetahui kondisi afasia dan pengertian bahasa yang cukup
sederhana, mudah dilakukan dan cukup peka.
Tes dilakukan dalam bentuk formulir yang dibawa tester.
Alat terdiri dari 5 macam warna, 2 jenis ukuran, 2 bentuk, tebal keping 3 mm,
diameter 30 mm, ukuran yang lebih kecil 20 mm dan formulir penilaian.

Langkah-langkah token test:

Nilai BAGIAN I (SEMUA KEPING TERPASANG LENGKAP)
( ) 1. Sentuh Sebuah Lingkaran.
( ) 2. Sentuh Sebuah Persegi.
( ) 3. Sentuh Sebuah Keping Biru.
( ) 4. Sentuh Sebuah Keping Merah.
( ) 5. Sentuh Sebuah Keping Hitam.
( ) 6. Sentuh Sebuah Keping Hijau.
( ) 7. Sentuh Sebuah Keping Putih.
BAGIAN II (SEMUA KEPING KECIL DISINGKIRKAN)
( ) 8. Sentuh Persegi Biru.
( ) 9. Sentuh Lingkaran Hitam.
( ) 10. Sentuh Lingkaran Hijau.
( ) 11. Sentuh Persegi Putih.
BAGIAN III (SEMUA KEPING KECIL DITARUH DI TEMPAT SEMULA)
( ) 12. Sentuh Lingkaran Kecil Putih.
( ) 13. Sentuh Persegi Besar Biru.
( ) 14. Sentuh Persegi Besar Hijau.
( ) 11. Sentuh Lingkaran Kecil Hitam.
BAGIAN IV (SEMUA KEPING KECIL DISINGKIRKAN)
( ) 16. Sentuh Lingkaran Merah dan Persegi Hijau.
( ) 17. Sentuh Persegi Biru dan Persegi Hitam.
( ) 18. Sentuh Persegi Putih dan Lingkaran Hijau.
( ) 19. Sentuh Lingkaran Putih dan Lingkaran Merah.
BAGIAN V (SEMUA KEPING KECIL DITARUH DI TEMPAT SEMULA)
( ) 20. Sentuh Lingkaran Besar Putih dan Persegi Kecil Hijau.
( ) 21. Sentuh Lingkaran Kecil Hitam dan Persegi Besar Biru.
( ) 22. Sentuh Persegi Besar Hijau dan Persegi Besar Merah.
( ) 23. Sentuh Persegi Besar Putih dan Persegi Kecil Hijau.

6
 BAGIAN VI (SEMUA KEPING KECIL DISINGKIRKAN)
( ) 24. Taruh Lingkaran Merah di atas Persegi Hijau.
( ) 25. Sentuh Lingkaran Hitam Menggunakan Persegi Merah.
( ) 26. Sentuh Lingkaran Hitam dan Persegi Merah.
( ) 27. Sentuh Lingkaran Hitam dan Persegi Merah.
( ) 28. Jauhkan Persegi Hijau dan Persegi Hitam.
( ) 29. Bila Terdapat Lingkaran Kuning Sentuh Persegi Merah.
( ) 30. Taruh Persegi Hijau di sebelah Lingkaran Merah
( ) 31. Sentuh
( ) 32. Taruh Lingkaran Merah
( ) 33. Sentuh semua Lingkaran
( ) 34. Sentuh
( ) 35. Sebagai
( ) 36. Selain

Jumlah nilai : ________________

Diagnosis : ________________
Gangguan Reseptif : ________________

Tester

(...............................)

CARA PENILAIAN :
1. Setiap respon pertama yang benar diberikan nilai 1 (satu)
2. Apabila respon kedua atau diulang benar, diberikan nilai ½ (setengah).
3. Setiap respon yang salah diberikan nilai 0 (nol).
4. Nilai kemudian dijumlah dan dibulatkan ke atas.
5. Hasil Penilaian :
Jumlah Nilai Benar Gangguan Pengertian
35 – 29 Tidak ada (Normal)
28 – 25 Ringan
24 – 17 Sedang
16 – 9 Berat
8–0 Sangat berat

7
5. Woodworthʼs Inventory
Pemeriksaan untuk mengetahui gangguan psikologis pada seseorang.
Tes dilakukan dalam bentuk skala yang diisi oleh tester dengan memberi tanda
centang pada kolom “ya” bila dialami atau pada kolom “tidak” bila tidak dialami.
Skala terdiri dari 75 item yang merepresentasikan 8 daerah gangguan
psikologis.
Cara penilaian dengan menjumlahkan item yang menunjukkan daerah
gangguan psikologis. Jika hasil > 120 terindikasi gangguan tersebut.

Langkah-langkah Woodworthʼs Inventory

Nomor : Tanggal :
Nama : L/P :
Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Pendidikan :

NO PERTANYAAN Ya Tdk 1 2 3 4 5 6 7 8
1 Apakah Anda selalu takut bahwa orang
akan membentak Anda ?
2 Apakah Anda takut bila berada dalam
gelap ?
3 Apakah Anda takut dengan geledek ?
4 Apakah Anda takut air?
5 Apakah Anda takut melalui sebuah
terowongan ?
6 Apakah Anda takut, jika melewati
sebuah jembatan yang melintasi sungai
?
7 Pernahkah timbul keinginan untuk
meloncat ke dalam air jika Anda melalui
sebuah jembatan ?
8 Jika dibandingkan dengan orang lain,
Apakah Anda sering mengalami rasa
takut ?
9 Apakah Anda merasa takut waktu
tengah malam ?
10 Apakah pada malam hari Anda
mendengar bunyi-bunyi yang
menakutkan ?

8
11 Apakah Anda kadang-kadang bermimpi
tentang orang-orang mati ?
12 Pemahkah Anda menggigit kuku Anda
sedemikian rupa sehingga Anda sendiri
ketakutan ?
13 Apakah Anda kadang – kadang
menggagap bila sedang gelisah ?
14 Dapatkah Anda lama duduk dengan
sikap tenang ?
15 Apakah Anda mempunyai kebiasaan
untuk menggerak-gerakkan kepala,
leher, atau bahu Anda ?
16 Sukakah Anda mengganti-ganti
pekerjaan?
17 Seringkah orang mengatakan pada
Anda bahwa Anda seorong pelupa ?
18 Sukakah Anda untuk waktu yang agak
lama memainkan peranan yang sama ?
19 Adakah orang-orang yang kadang-
kadang sedemikian menyakitkan Anda
sehingga Anda menangis ?
20 Sanggupkah Anda menahan sakit
seperti orang lain lama menahannya ?
21 Cukup tahankah Anda melihat darah ?
22 Seringkah Anda merasa sakit ?
23 Seringkah Anda mempunyai perasaan
bahwa Anda tidak dapat bernafas lagi ?
24 Apakah Anda pada umumnya merasa
sungguh - sungguh sehat ?
25 Apakah Anda masih merasa lelah setiap
kali Anda bangun pada pagi hari ?
26 Apakah Anda kiranya hampir selalu
merasa lelah (letih) ?
27 Seringkah Anda merasa bosan ?
28 Seringkah Anda merasa sakit kepala ?
29 Adakah makanan yang Anda tidak
dapat tahan ?

9
30 Adakah makanan yang sedemikian rupa
menjijikkan sehingga Anda tidak dapat
memakannya ?
31 Apakah Anda pada umumnya nyenyak
tidur ?
32 Apakah Anda tahu pasti apa yang Anda
kehendaki ?
33 Sukarkah bagi Anda untuk memutuskan
sesuatu ?
34 Apakati Anda percaya pada takhayul ?
35 Pemahkah Anda mempunyai keinginan
untuk lari dari rumah ?
36 Pernahkah Anda mempunyai perasaan
seakan-akan ada yang mendorong
Anda untuk melarikan diri ?
37 Pernahkah Anda lari dari rumah ?
38 Pernahkah Anda takut untuk
menyeberangi jalan atau melintasi suatu
lapangan ?
39 Apakah Anda kadang - kadang merasa
takut untuk duduk dalam suatu ruangan
tertutup ?
40 Apakah Anda takut sekali akan api ?
41 Apakah kadang - kadang, Anda takut
menyalakan api ?
42 Pernahkah Anda biasanya melihat dulu
ke kolong tempat tidur sebelum tidur ?
43 Senangkah Anda bermain-main dengan
anak-anak atau teman lain ?
44 Apakah Anda lebih suka bermain sendiri
daripada dengan orang lain ?
45 Apakah anak-anak (teman - teman) lain
setuju jika Anda bermain dengan
mereka?
46 Seringkahi Anda menjadi marah ?
47 Apakah Anda selalu memerintah pada
waktu bermain-main ?

10
48 Pada umumnya apakah Anda merasa
berbahagia ?
49 Apakah adakalanya anda merasa tidak
sama dengan orang lain?
50 Apakah Anda adakalanya terkesan
bahwa tidak ada orang yang dapat
mengerti Anda ?
51 Apakah Anda mempunyai idaman untuk
penghidupan yang lain di samping
penghidupan sehari - hari ?
52 Pernahkah Anda membayangkan diri
Anda sebagai anak angkat dan
sukarkah bagi Anda untuk melepaskan
diri dari bayangan tersebut ?
53 Adakah bayangan-bayangan lain yang
serupa ini ?
54 Seringkah Anda diganggu bayangan -
bayangan bahwa benda-benda yang
ada di sekitar Anda dalam
kenyataannya tidak ada ?
55 Mudahkan Anda mendapat teman ?
56 Seringkah Anda merasa akan
melakukan tindakan-tindakan yang
buruk ?
57 Apakah anda yakin bahwa Anda disukai
orang-orang sebagaimana orang lain ?
58 Adakalanya Anda merasa yakin tidak
mencintai seorang pun ?
59 Apakah Anda sukar mengikuti keadaan
di sekolah ?
60 Apakah keluarga Anda bijaksana
terhadap Anda ?
61 Apakah guru Anda bijaksana terhadap
Anda ?
62 Apakah Anda sering diganggu
oleh bayangan bahwa Anda diikuti
orang ?

11
63 Seringkah Anda mempunyai bayangan
bahwa ada orang yang hendak berbuat
jahat terhadap Anda ?
64 Apakah Anda menjadi gusar jika orang
tidak melakukan apa yang Anda
kehendaki ?
65 Pernahkah Anda merusak barang-
barang pada waktu anda Marah ?
66 Seringkah Anda marah tanpa alasan ?
67 Pernahkah Anda jatuh pingsan ?
68 Seringkah Anda jatuh pingsan ?
69 Apakah kadang-kadang Anda tidak
dapat melihat sesuatu dengan baik ?
70 Sukakah Anda pada suatu pekerjaan
dimana dilakukan pembunuhan
binatang ?
71 Pernahkah Anda mempunyai keinginan
untuk membuat orang lain marah ?
72 Senangkah Anda mengganggu orang
lain sedemikian rupa sehingga ia
menangis ?
73 Pernahkah timbul perasaan senang
pada Anda bila dapat menyakiti orang
lain ?
74 Pernahkah Anda merasa senang jika
menyiksa seekor binatang:?
75 Pernahkah Anda mempunyai keinginan
untuk mencuri ?
Berhenti sampai disini ………

12
 DIISI OLEH PETUGAS
MAKS
NO REPRESENTASI DAERAH TOTAL KOEF HASIL
INDIKASI
1 Einfache Emotivitat
2 Psychastenie Obsessionen
3 Scizoid Tendenzen
4 Paranoid Tendenzen
5 Depressive and
6 Hypocenddsche Tendenzen
7 Impulsive and Epileptische
8 InstabilItie Tendenzen
Antisosial Tendenzen
Diagnosis

VI. PENUTUP
Panduan skrining fungsional rehabilitasi medik ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan teknik pelaksanaannya diatur di dalam Standar Prosedur
Operasional (SPO).

DIREKTUR RSUD PANDAN ARANG

KABUPATEN BOYOLALI

dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI

NIP. 19700112200212 2 003

13