FORM PERMINTAAN PERBEKALAN FARMASI

Tanggal :
Nama unit :

BENTUK JUMLAH JUMLAH

No NAMA BARANG KET.
SEDIAAN DIMINTA DIBERI

Mengetahui,
Penanggung jawab ruang Instalasi Farmasi

( ) ( )
NB :

SELASA KAMIS

1. Rawat Inap 1. Rawat Jalan

2. Laboratorium 2. IGD

3. ICU 3. IBS

4. Pinere 4. Radiologi

5. Gizi 5. Kebidanan

6. SIRS 6. CSSD

7. Sanitarian 7. Administrasi

8. Keuangan & Kasir 8. Customer Service

9. Instalasi Pemulasaran Jenazah 9. Rekam Medis

10. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan

10. Binatu
Prasarana Rumah Sakit

11. Elektromedis 11. Security