SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ariyadi, A.Md.Kes

Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Rawa/ 11 Februari 1996

Agama : Islam

Alamat : Jl. Akasia Parit Baru RT.005 RW.001

Desa Sungai Rawa Kec. Batang Tuaka

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk
Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS,PPPK Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pekanbaru, 18 November 2022

Yang Menyatakan,

Ariyadi, A.Md.Kes
 SURAT LAMARAN

Pekanbaru, 18 November 2022

Perihal : Permohonan Lamaran PPPK Tenaga Kesehatan Kepada Yth.

A.n Ariyadi, A.M.d.Kes Bapak Walikota Pekanbaru
Cq. Panitia Penerimaan PPPK
Kota Pekanbaru

Di-

Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ariyadi, A.M.d.Kes
Tempat / Tanggal Lahir : Sungai Rawa, 11 Februari 1996
Alamat KTP : Jl. Akasia Parit Baru
Telpon/ HP : Hp. 0852 6565 5711
E-mail : yadi23319@gmail.com
Jabatan yang dilamar : Terampil – Perekam Medis
Pendidikan : D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
Tenaga Kesehatan Kota Pekanbaru Tahun 2022. Dengan kelengkapan persyaratan administrasi
sebagai berikut:
a. Pasfoto Formal terbaru Berpakaian Putih dan berlatar belakang Berwarna Merah;
b. Scan asli berwarna Kartu Tanda Penduduk elektronik (KTP) atau Surat Keterangan
dari DUKCAPIL;
c. Scan surat lamaran yang di ketik sesuai dengan format yang telah ditetapkan,
ditandatangani, serta dibubuhi meterai;
d. Scan asli Surat Pernyataan 5 (lima) Poin yang diketik dan sudah ditandatangani serta
dibubuhi meterai;
e. Scan Ijazah Asli berwarna & Sertifikat Akreditasi BAN-PT;
f. Scan Transkrip Nilai Asli berwarna & Scan STR Asli berwarna;
g. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik;
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terimakasih.

Yang Memohon

Ariyadi, A.Md.Kes