PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 16 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/2007 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN SLB Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 16 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 16 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 16 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/2007 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN SLB Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 16 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 16 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 16 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/2007 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN SLB Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 16 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 16 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 8 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1852 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 024 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 8 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 8 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 8 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1852 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 024 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 8 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 8 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 8 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1852 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 024 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 8 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 8 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 9 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1876 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 010 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 9 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 9 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 9 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1876 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 010 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 9 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 9 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 9 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1876 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 010 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 9 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 9 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 10Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1896 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 015 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 10 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 10 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 10 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1896 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 015 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 10 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 10 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 10 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1896 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 015 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 10 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 10 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 12 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1946 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 019 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 12 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 12 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 12 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1946 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 019 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 12 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 12 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 12 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1946 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDN 019 Kelurahan Sungai Beringin (PP) dalam
Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan Ketahanan Gizi pada
Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam Beryodium.
Tanggal 12 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 12 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ari Luchiana, Amd.Keb
NIP : 19851014 201403 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 15 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1984 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDIT AL-HUSNIYAH Kelurahan Sungai
Beringin (PP) dalam Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan
Ketahanan Gizi pada Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam
Beryodium.
Tanggal 15 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 15 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Ari Luchiana, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013 NIP. 19851014 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masliah, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 15 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1984 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDIT AL-HUSNIYAH Kelurahan Sungai
Beringin (PP) dalam Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan
Ketahanan Gizi pada Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam
Beryodium.
Tanggal 15 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 15 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Masliah, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAJAH MADA
Jalan Gajah Mada No. 21 Em@il: pkm.gajahmada@gmail.com
Tembilahan, 29212

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herty Noviani, Amd.Keb
NIP :-
Jabatan : Staf Puskesmas Gajah Mada

Berdasarkan SPT Tanggal 15 Agustus 2022 Nomor:096/PKM-GM/VIII/2022/1984 Dengan ini

kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai, dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti – bukti
pengeluarannya, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport Ke SDIT AL-HUSNIYAH Kelurahan Sungai
Beringin (PP) dalam Rangka Kegiatan Edukasi Peningkatan
Ketahanan Gizi pada Masyarakat Melalui Pemeriksaan Garam
Beryodium.
Tanggal 15 Agustus 2022 Rp 30.000-

Jumlah Rp 30.000-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar – benar di keluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tembilahan, 15 Agustus 2022

Mengetahui/Menyetujui Petugas
Plt. Kepala UPT Puskesmas Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Gajah Mada

MARLINA, STR.Keb Herty Noviani, Amd.Keb

NIP. 19860303 200903 2 013