PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat:Jln. LimbunganDesaBulagidunKec

NO : 900/
LAMPIRAN : -
PERIHAL : Permohonan Pergantian Speciment

Kepada
Yth. Bpk/Ibu Pimpinan
PT BANK SULTENG
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : SYAHARUDIN, A. Md. Kep

Alamat : Desa Bulagidun, Kec. Gadung

2. Nama : HARIANTO, A. Md. Kep

Alamat : Desa Bulagidun, Kec. Gadung

Dengan ini Mengajukan Permohonan Pergantian Speciment Tanda Tangan

Atas Nama SYAHARUDIN, A. Md. Kep

Demikian Surat Permohonan Ini kami Buat, Atas kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Buol, 23 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Gadung

SYAHARUDIN, A. Md. Kep

NIP. 19650707 198703 1 022