SSR TB KOMUNITAS

Yayasan Masyarakat Peduli Tuberkulosis

Sulawesi Selatan
Kabupaten Bone

POSISI RELAWAN :
☐ Manajer Kasus TB RO ☐ Manajer Kasus PPM ☐ Manajer Kasus DPPM ☐ Patient Supporter (PS)
☐ Koordinator Kader ☐ Koordinator Kader PPM ☒ Kader TB ☐ Data Entry

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bersungguh-sungguh dan ikhlas hati mengajukan diri
sebagai Relawan SSR Yayasan Masyarakat Peduli TB Bone dan saya bersedia untuk:
1. Menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan sesuai dengan syarat dan ketentuan
yang diberlakukan oleh Konsorsium Komunitas Penabulu-STPI yang tertuang di dalam Panduan
Implementasi Program dan bersedia ditempatkan sesuai kebutuhan organisasi.
2. Menjaga dan membela nama baik organisasi.
3. Menjaga kerahasiaan data-data pribadi yang diperoleh dari organisasi maupun dari pelaksanaan
kegiatan di lapangan.
4. Membantu setiap program organisasi yang berkaitan dengan kemampuan dan kewenangan
yang saya miliki.
5. Menerima sifat pekerjaan relawan yang bersifat tidak tetap tergantung dari donor selaku
pemberi dana hibah termasuk di dalamnya terkait jam kerja disesuaikan dengan kondisi dan
situasi masing-masing wilayah kerja organisasi dimana relawan mengabdi.

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Asriyanti
NIK : 7308204106860006
Tanggal Lahir : 12 Juli 1987
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☒ Perempuan
Pendidikan : ☐ SMU/SMK/Sederajat ☒ D1/D2/D3. ☐ S1 ☐ S2 ☐ S3
Email : asriyantibone@gmail.com
Nomor HP : 085299541387
Nomor Darurat : 082293081505 (Keterangan:Suami)
Alamat : Desa Ajallasse, Kec. Cenrana Kab. Bone
Lampiran: KTP

Watampone, 03 Januari 2023

Calon Relawan

ASRIYANTI
 SSR TB KOMUNITAS
Yayasan Masyarakat Peduli Tuberkulosis
Sulawesi Selatan
Kabupaten Bone

SURAT TUGAS
008/SSR-YMPTB/BN/A/I/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muh. Syahrul Sarea

Jabatan : Kepala SSR Yamali TB Bone

Menugaskan kepada:
Nama Lengkap : Asriyanti
NIK : 7308204106860006
Alamat : Desa Ajallasse, Kec. Cenrana Kab. Bone

Untuk penugasan:
Posisi : Kader
Durasi penugasan : 1 Januari 2023 s/d 31 Desember 2023
Lokasi penugasan : SSR Yamali TB Bone

dan memberikan reward sesuai dengan ketentuan yang tercantum di dalam Panduan
Implementasi Program.

Demikian surat tugas ini diterbitkan, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Watampone, 03 Januari 2023

Muh. Syahrul Sarea

 SSR TB KOMUNITAS
Yayasan Masyarakat Peduli Tuberkulosis
Sulawesi Selatan
Kabupaten Bone

LAMPIRAN :
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

 Kader TBC SO
- Kegiatan penemuan kasus, investigasi kontak, penyuluhan, pelacakan, penganataran
spesimen dahak, pengantaran OAT dan pendampingan

 Kader TBC RO
1. Melakukan kunjungan rumah untuk verifikasi alamat, investigasi kontak, dan
pendampingan untuk motivasi pasien, mengingatkan jadwal pemeriksaan rutin pasien
ke rumah sakit rujukan.
2. Membantu pelaksanaan Investigasi kontak pada rumah tangga pasien TBC RO yang
terkonfirmasi.
3. Memberikan penyuluhan dan edukasi TBC dan TBC RO kepada masyarakat.
4. Melakukan kunjungan rumah bersama Pendukung Pasien dan petugas puskesmas untuk
pasien yang belum memulai pengobatan/mangkir berobat.
5. Sebagai penghubung komunikasi antara pasien dengan petugas kesehatan di fasyankes
satelit.
6. Berkoordinasi dengan puskesmas, perangkat masyarakat, untuk melakukan kegiatan
sosialisasi TBC dan TBC RO di masyarakat.
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait kegiatan pendampingan pasien TBC RO
dan investigasi kontak ke puskesmas setempat dan tim organisasi masyarakat terkait.
8. Membantu pasien TBC RO yang membutuhkan bantuan hukum melaporkan
pengalaman stigma, diskriminasi, dan kekerasan bekerja sama dengan lembaga bantuan
hukum lokal dan/atau organisasi Hak Asasi Manusia.
 SSR TB KOMUNITAS
Yayasan Masyarakat Peduli Tuberkulosis
Sulawesi Selatan
Kabupaten Bone

FORMULIR REKENING BANK

Nama Lengkap : Asriyanti

No. KTP : 7308204106860006

Posisi Relawan :
☐ Manajer Kasus TB RO ☐ Manajer Kasus PPM ☐ Manajer Kasus DPPM ☐ Patient Supporter (PS)
☐ Koordinator Kader ☐ Koordinator Kader PPM ☒ Kader TB ☐ Data Entry

Informasi Rekening
Nama Bank : Mandiri
Nomor Rekening : 1700012842146
Atas Nama : Asriyanti

Tanggal : 03 Januari 2023

TANDA TANGAN

ASRIYANTI
SSR TB KOMUNITAS
Yayasan Masyarakat Peduli Tuberkulosis
Sulawesi Selatan
Kabupaten Bone