YAYASAN BAROKAH KHOLILULLOH

DESA KERTAYASA

Alamat : Jl. Raya Bantar RT 06 RW I Kertayasa, Kec. Mandiraja, Kab. Banjarnegara 53473

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sumaryo
NIK : 3304030403540001
Nama Lembaga : Barokah Kholiluloh
Alamat : Kertayasa RT 05/01
Jabatan : Ketua Yayasan
No HP : 081327011556

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami;

1. Bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penyaluran dana zakat melalui lembaga
kami.

2. Bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana zakat yang kami terima sesuai dengan
ketentuan syariat, ketetapan BAZNAS dan perundang-undangan yang berlaku.

3. Berkomitmen memberikan laporan penggunaan dana dengan melampirkan bukti-bukti pendukung

(kwitansi atau nota), data penerima manfaat dana zakat, dan dokumentasi kegiatan.

4. Berkomitmen turut serta dalam mengkampanyekan zakat.

5. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dan/atau tidak sesuai
dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, 7 Juli 2021

(Sumaryo)
Ketua Yayasan