PIMPINAN RANTING

MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA

DESA MENJER KECAMATAN GARUNG KABUPATEN WONOSOBO
Alamat: Desa Menjer Kecamatan Garung Kabupaten Wonosobo

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 006/PR-M/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Tujiah

NIK : 3307124507630005

Alamat : Menjer, Rt. 016 Rw.006, Menjer, Garung, Wonosobo

Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwasannya bertanggung jawab atas diri saya sendiri dan seluruh
anggota organisasi untuk TIDAK MEMBERIKAN GRATIFIKASI dalam bentuk apapun dalam
mekanisme perencanaan, penganggaran, pemberkasan, pencairan hingga laporan pertanggungjawaban
Hibah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari TERBUKTI KAMI TIDAK BENAR, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Wonosobo,06 Juli 2023

KETUA

(TUJIAH)