PIMPINAN RANTING

MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA

DESA GEMBLENGAN KECAMATAN GARUNG KABUPATEN WONOSOBO
Alamat: Desa Gemblengan Kecamatan Garung Kabupaten Wonosobo

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 008/PR-M/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Karsinah

NIK : 3307126606500002

Alamat : Gemblengan, Rt. 001 Rw.001, Gemblengan, Garung, Wonosobo

Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwasannya bertanggung jawab atas diri saya sendiri dan seluruh
anggota organisasi untuk TIDAK MEMBERIKAN GRATIFIKASI dalam bentuk apapun dalam
mekanisme perencanaan, penganggaran, pemberkasan, pencairan hingga laporan pertanggungjawaban
Hibah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari TERBUKTI KAMI TIDAK BENAR, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Wonosobo,06 Juli 2023

KETUA

(KARSINAH)