PIMPINAN RANTING

MUSLIMAT NAHDLATUL ULAMA

DESA LARANGANLOR KECAMATAN GARUNG KABUPATEN WONOSOBO
Alamat: Desa Laranganlor Kecamatan Garung Kabupaten Wonosobo

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 008/PR-M/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Holifah

NIK : 3307125002680002

Alamat : Laranganlor, Rt. 003 Rw.002, Laranganlor, Garung, Wonosobo

Jabatan : KETUA

Dengan ini menyatakan bahwasannya bertanggung jawab atas diri saya sendiri dan seluruh
anggota organisasi untuk TIDAK MEMBERIKAN GRATIFIKASI dalam bentuk apapun dalam
mekanisme perencanaan, penganggaran, pemberkasan, pencairan hingga laporan pertanggungjawaban
Hibah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari TERBUKTI KAMI TIDAK BENAR, maka kami
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku.

Wonosobo,06 Juli 2023

KETUA

(HOLIFAH)