PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI PAGERNGUMBUK I
KECAMATAN WONOAYU
Alamat : Desa Pagerngumbuk, Kec. Wonoayu Kab. Sidoarjo Kode Pos 61261

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJASAH/STTB

Nomor :420 /.... / 438.5.1.1.498 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Pagerngumbuk I Kecamatan Wonoayu
Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Polsek Wonoayu Nomor SKTLK / B / 15 / I / YAN.2.4 / 2019 / POLSEK tanggal 03 Januari
2019 dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari permohonan, menerangkan bahwa:

Nama : MOH. SAIFUDIN

Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 05 Mei 1989

Nama orang tua : Laki - laki

Asal sekolah : SD Negeri Pagerngumbuk I

Nomor induk : 1015

Adalah pemilik ijasah/STTB nomor seri 26285/I04/PP/2001 Tahun pelajaran 2001.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijasah/STTB asli yang hilang.

Sidoarjo, 03 Januari 2019

Kepala SD Negeri Pagerngumbuk I

H. SISWANTO, S.Pd, M.M

NIP. 19610317 197907 1 001

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Sidoarjo

Drs. Ec. ASROFI, MM.,MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19620524 199003 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MOH. SAIFUDIN

Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 05 Mei 1989

Pekerjaan : Guru PAI

Nomor KTP : 3515100505890001

Alamat : Ngumbuk RT.004 RW.002 Kel. Pagerngumbuk Kec. Wonoayu

Telepon/HP : 08563296716

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Pagerngumbuk I Kecamatan
Wonoayu Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan lulus dan memperoleh
ijasah/STTB nomor seri 26285/I04/PP/2001 Tahun 2001.

Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar – benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Sidoarjo, 03 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

( MOH. SAIFUDIN )