PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI WERU I
NSS : 101050725016 NIS : 100070 NPSN : 20506596
Jalan Pendidikan No. 784 Weru Paciran Lamongan 62264
e-mail : sdnweru1@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/032/413.107.3560/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ARIFIN, S. Pd
N I P : 19640527 198703 1 008
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I. IV/b
Jabatan : Kepala SD Negeri Weru I, Kec. Paciran Kab. Lamongan
Unit Kerja : SD Negeri Weru I, Kec.Paciran Kab. Lamongan
Instansi : UPT. Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan

Dengan ini menyatakan bersedia menerima untuk pindah sekolah ke SD Negeri Weru I,
siswa dengan data sebagai berikut :

N a m a : VARIL MAULIDAN PRASETYA

Tempat, Tgl. Lahir : Gresik, 20 Maret 2008
Kelas : V (lima)
Nomor Induk : -
NISN : -
Nama Orang tua/ Wali : MAHMUD – NANIK FITRIYAH
Asal Sekolah : MI DARUSSA’ADAH KARANG TUMPUK
Alamat Sekolah : Dsn. Karang Tumpuk Ds. Campurejo Kec. Panceng
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Weru, 20 April 2019

Kepala Sekolah,

ARIFIN, S. Pd
NIP. 19640527 198703 1 008