PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MODO
DESA PULE
Jalan Panji Nomor 06 Pule Modo Lamongan
Kode Pos 62275

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /413.303.11/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pule, Kecamatan Modo, Kabupaten
Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HENIK AGUS SUSILOWATI

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Lamongan, 17 Agustus 1996
Kewarganegaraan : Ind / Jawa
Agama : Islam
NIK : 3524035808960003
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun Jimus RT 01 RW 01 Desa Pule, Kecamatan,Modo
Kabupaten Lamongan
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut di atas
adalah penduduk Desa Pule Kecamatan Modo dan tidak memiliki
KTP dan masih dalam proses.
Keperluan : Untuk Persyaratan berobat di Rumah sakit Muhammadiyah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk gunakan
sebagaimana mestinya.

Pule, 9 September 2017

KEPALA DESA PULE

SUTRISNO