PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN MODO
DESA PULE
Jalan Panji Nomor 06 Pule Modo Lamongan
Kode Pos 62275

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /413.303.11/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pule, Kecamatan Modo, Kabupaten
Lamongan, menerangkan bahwa :

- Nama : TEMU
- Umur : 39 Tahun
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Alamat : Dusun Jimus RT. 002 RW. 001, Desa Pule, Kecamatan Modo,
Kabupaten Lamongan.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar – benar memiliki
tanaman kayu tahunan yang dihasilkan dari tanah pemajekan yang tercantum pada SPPT atas nama
: TEMU B. SUNARSIH, Blok : 009 Nomor SPPT: 35.24.080.008.009.0006.0 yang terletak di
Dusun Jimus, Desa Pule, Kecamatan Modo, Kabupaten Lamongan. Kayu tersebut oleh yang
bersangkutan digunakan sendiri.

Adapun perincian kayu dimaksud sebagai berikut :

Ukuran
No Jenis Kayu Banyaknya
P T T Keterangan

1 Jati 30 Pohon - - - Gelondong

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Pule, 18 Mei 2017

KEPALA DESA PULE

SUTRISNO