PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN BATANGAN
DESA GUNUNGSARI
Kode Pos : 59186
No Kode Desa
33.18.07.12

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 522.2/ /I/2017
( Berlaku selama 7 hari, dari tanggal 13 Januari 2017 s/d 20 Januari 2018 )

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

ASAL KAYU
Bukti Kepemilikan : SKAU
Nomor : Persil No.64 B1
Nama Pemilik : JARWI
Alamat Pemilik : Desa Gunungsari RT.03 RW.02 Kec.Batangan Kab. Pati
Tempat Muat : Desa Gunungsari RT.08 RW.02 Kec.Batangan Kab. Pati
Jenis Alat Angkut : Truk

TUJUAN PENGANGKUTAN
1.Nama Penerima : RATMIN
2.Alamat Penerima : Desa Ronggo Kec. Jaken Kab. Pati

No Jenis Kayu Jumlah Batang Volume Keterangan

(m3/SM )
1 2 3 4 5
1 Kayu Jati 3 Pohon -

JUMLAH 3 Pohon -

Gunungsari, 06 Juli 2017

Kepala Desa Gunungsari

SUPRIYATI, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN BATANGAN
DESA GUNUNGSARI
Sekretariat : Desa Gunungsari RT.02 RW.01 Telp. 081390378102 Kode Pos 59186
Website : gunungsari-batangan.sideka.id, Email : gunungsaribatangan@yahoo.com

No. Kode Desa

33.18.07.12

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 522.2 / 19 / I /2017
( Berlaku selama 7 hari, dari tanggal 13 Januari 2017 s/d 19 Januari 2018 )

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

ASAL KAYU
Bukti Kepemilikan : SKAU
Nama Pemilik : SUPADI
Alamat Pemilik : Desa Gunungsari RT.04 RW.01 Kec.Batangan Kab. Pati
Tempat Muat : Desa Gunungsari RT.04 RW.01 Kec.Batangan Kab. Pati
Jenis Alat Angkut : Truk

TUJUAN PENGANGKUTAN
1.Nama Penerima : NUR SAHID
2.Alamat Penerima : Desa Damarwulan Kec. Keling Kab. Jepara

No Jenis Kayu Jumlah Batang Volume Keterangan

(m3/SM )
1 2 3 4 5
1 Kayu Jati 50 Pohon -

JUMLAH 50 Pohon -

Gunungsari, 13 Januari 2018

Kepala Desa Gunungsari

SUPRIYATI, ST