DESA PURUT
JL. RAYA BROMO TELP.085231203286
SURAT KETERANAGAN
Nama` : SULIN
Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 06-01-1970
Nik :3513243001700002
Alamat : Dusun Gunung Puyuh RT/RW 005/002
Desa Banjarsari
Kec. lumbang Kab. Probolinggo
Pekerjaan :Pedagang
Banjarsari, 2020
Pengurus
......................................