PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

KECAMATAN KUBU
DESA JANGKANG SATU
Jl. Diponegoro Tr. 10 Desa Jangkang Satu Kec. Kubu Kab. Kubu Raya Kode Pos 78384

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 201 / 020 / II / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURAJI
Jabatan : KEPALA DESA JANGKANG SATU

Menerangkan bahwa :
Nama : NUKE WIJAYANTI
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 26 November 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK : .....................................................................................
Alamat : Dsn. Bangun Mulyo RT. 10 RW. 05
Desa Jangkang Satu, Kecamatan Kubu, Kabupaten Kubu
Raya.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :

Hari : Jum’at
Tanggal : 10 Februari 2012
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit
Nama Pemohon : Ali Ro’uf, S.Pd
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jangkang Satu, 13 Februari 2012

Kepala Desa Jangkang Satu

SURAJI