PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN JEJAWI
DESA JEJAWI
Alamat : Jln Raya Desa Jejawi Kecamatan Jejawi Kode Pos 30652

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 0806 / KD.JW/JJW/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAIN, SE.
Jabatan : KEPALA DESA JEJAWI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABILIO PATI TIMAH (ALM)

NIK :
Tempat/Tanggal Lahir : KORBA LIMA TIMUR / 09 FEBRUARI 1956
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENINGGAL
Agama : KRISTEN KATOLIK
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun IV RT.08 RW.04 Desa Jejawi Kec. Jejawi Kab. OKI SumSel

Memang benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Jejawi Kec. Jejawi Kab.OKI Sumatera Selatan dan telah
meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : SELASA / 11 JULI 1997
Jam : 01.25 WIB (PAGI)
Tempat : KORBA LIMA TIMUR
Penyebab kematian : SAKIT

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

JEJAWI, 08 November 2022

An. Kepala Desa Jejawi
Sekdes

BUDI DARMANSYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN JEJAWI
DESA JEJAWI
Alamat : Jln Raya Desa Jejawi Kecamatan Jejawi Kode Pos 30652

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 0807 / KD.JW/JJW/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAIN, SE.
Jabatan : KEPALA DESA JEJAWI

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DELIA AMARAL (ALMH)

NIK :
Tempat/Tanggal Lahir : KORBA LIMA TIMUR / 07 JUNI 1950
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENINGGAL
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PETANI
Alamat : Dusun IV RT.08 RW.04 Desa Jejawi Kec. Jejawi Kab. OKI SumSel

Memang benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Jejawi Kec. Jejawi Kab.OKI Sumatera Selatan dan telah
meninggal dunia pada :
Hari/Tanggal : SELASA / 30 MARET 1992
Jam : 08.00 WIB (PAGI)
Tempat : KORBA LIMA TIMUR
Penyebab kematian : SAKIT

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

JEJAWI, 08 November 2022

An. Kepala Desa Jejawi
Sekdes

BUDI DARMANSYAH