Kepada
Yth : dr. NURMA WIDYARTI, Sp.Kj
Poli Jiwa RSUD dr. SUDIRMAN KEBUMEN
di Kebumen
Assalamualaikum Wr. Wb
Bersama ini, KEPALA KANTOR URUSAN AGAMAM (KUA) KEC. PETANAHAN,
memohon kepada dr NURMA WIDYARTI, Sp.Kj. poli jiwa RSUD Dr SUDIRMAN
KEBUMEN, untuk membuatkan Surat Keterangan Sakit Kepada :
Nama : Drs . H. Mokh. Sugiyono
NIP : 196807151994031001
TTL : Kebumen, 15 Juli 1968
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, atas dikabulkannya disampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Kepala