Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KEBUMEN


KANTOR URUSAN AGAMA KEC. PETANAHAN
Jln. Soka-PetanahanKm.13JogomertanPetanahan 083870706122
Imel : kuapetanahankebumen@gmail.com

No : …../kua.11.05.19/KP.08.1/02/2021 Petanahan, 23 Februari 2021


Sifat : Penting
Lam :-
Hal : Permohonan Surat Keterangan Sakit

Kepada
Yth : dr. NURMA WIDYARTI, Sp.Kj
Poli Jiwa RSUD dr. SUDIRMAN KEBUMEN
di Kebumen

Assalamualaikum Wr. Wb
Bersama ini, KEPALA KANTOR URUSAN AGAMAM (KUA) KEC. PETANAHAN,
memohon kepada dr NURMA WIDYARTI, Sp.Kj. poli jiwa RSUD Dr SUDIRMAN
KEBUMEN, untuk membuatkan Surat Keterangan Sakit Kepada :
Nama : Drs . H. Mokh. Sugiyono
NIP : 196807151994031001
TTL : Kebumen, 15 Juli 1968
Pangkat/Gol : Pembina / IV.a
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, atas dikabulkannya disampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Kepala

Drs. H. Mokh. Sugiyono


NIP. 196807151994031001

Anda mungkin juga menyukai