PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN PRAGAAN Desa/Kelurahan Jalan

No………………… Model : OS-05A

: Rombasan : Desa Rombasan Nomor. 105 SURAT KETERANGAN KEMATIAN NO. 01/435.412.105/II/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : RAHBINI 2. Nomor Induk Kependudukan : 3529111109660002 3. Nomor Kartu Keluarga : 3529112102110005 4. Tempat Tanggal Lahir : Pamekasan,11 September 1966 5. Jenis Kelamin : Laki-Laki 6. Kewarga Negaraan : Indonesia 7. Agama : Islam 8. Status Perkawinan : Kawin 9. Pekerjaan : Wiraswasta 10. Alamat : Dsn. Kolor RT.002 RW.001 Rombasan Telah Meninggal Dunia pada : 11. Hari/Tanggal 12. Tempat Kematian Kecamatan Kabupaten Propinsi 13. Sebab Kematian 14. Yang Menentukan 15. Keterangan Visum : Jum’at 24 Februari 2012 : Desa Rombasan : Pragaaan : Sumenep : Jawa Timur : Kecelakaan ::-

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Rombasan, 24 Februari 2012 Kepala Desa Rombasan, MUHLIS HIDAYAT

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful