Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

KECAMATAN CEPER
DESA KURUNG
DUKUH SALAK RT 02

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI


NO : 001/SKT/RT/VI/2016
Saya yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan :
1.
2

Nama
Tempat / tanggal
lahir
3. Agama
5. Alamat
6. Jenis kelamin
8. No KTP
9. No Kartu keluarga
10. Pekerjaan

: Soufi Asegaf
: Klaten, 25 Juli 1997
:
:
:
:
:
:

Islam
Salak, Kurung, Ceper, Klaten
Laki-laki
3310112507970001
3310111001050023
Pelajar

Nama tersebut diatas adalah putera/Puteri/Istri/Suami dari :


11. Nama Ayah/Ibu
: Drs. Joko Sarjono / Susiyanti
12 No KK
: 3310111001050023
13. Alamat
: Salak, Kurung, Ceper, Klaten

Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan :


Rp 2.000.000,- s.d. 3.000.000,-/ Bulan.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
Pendaftaran Kuliah di Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Klaten, 20 Juni 2016
Ketua RT02
Dukuh Salak

SUMARNO

Anda mungkin juga menyukai