No.

KK : 6101010607090024
NIK

: 6101016701160001

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL
1. Nama Lengkap

: ZIQNA ZAHRANA KOSWARA

2. Tempat Lahir

: SAMBAS

3. Tanggal Lahir

: 27-01-2016

4. Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

5. Golongan Darah

: TIDAK TAHU

6. Agama

: ISLAM

7. Pendidikan Terakhir

: TIDAK/BLM SEKOLAH

8. Jenis Pekerjaan

: BELUM/TIDAK BEKERJA

9. Penyandang Cacat

:-

10. Status Perkawinan

: BELUM KAWIN

11. Status Hubungan Dalam Keluarga

: ANAK

12. NIK Ibu

: 6101026509780002

13. Nama Ibu

: PUJI LESTARI, S.PD.I

14. NIK Ayah

: 6101012610880002

15. Nama Ayah

: RIO KOSWARA

16. Alamat Sebelumnya

:-

17. Alamat Sekarang

: ALAMAT : DUSUN JAWA

RT. 003 RW. 002 DUSUN : JAGUR
DESA/KELURAHAN JAGUR
KECAMATAN SAMBAS
KABUPATEN SAMBAS
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN

18. Nomor Kartu Keluarga (No. KK)

: 6101010607090024

19. Nomor Paspor

:-

20. Tanggal Berakhir Paspor

:-

21. No. Akta/Surat Kenal Lahir

:-

22. No. Akta Perkawinan/Buku Nikah

:-

23. Tanggal Perkawinan

:-

24. No. Akta Perceraian/Surat Cerai

:-

25. Tanggal Perceraian

:-

Yang Bersangkutan,

ZIQNA ZAHRANA KOSWARA

SAMBAS, 03-03-2016
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. SAMBAS

Drs. SUNARYO, M.Si

NIP. 196608261988031010