SURAT PERMOHONAN

Kepada
Yth.Ketua Panitia Pemungutan Suara Pekon Margosari
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………...
NIK : …………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………...
Dengan ini mengajukan Permohonan Surat Keterangan Terdafta sebagai Pemilih di
dalam Daftar Pemilih Pemilu Tahun 2024, sebagai salah satu Persyaratan Pencalonan
sebagai Anggota Legislatif DPRD Kabupaten Pringsewu.

Demikian Permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

……………., ……………….2023
Hormat saya,

(……………………………..)
 SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH

Panitia Pemungutan Suara Pekon Margosari, menerangkan:

Nama Lengkap : NURYATI

NIK : 1810055710860002

telah terdaftar sebagai Pemilih dalam Daftar Pemilih untuk Pemilu Serentak Tahun
2024 pada TPS 03 Pekon Margosari

demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai Dokumen Administrasi Bakal Calon Anggota DPRD Kabupaten Pringsewu
pada Pemilu Serentak Tahun 2024.

Margosari, 09 Mei 2023

Ketua PPS Pekon Margosari,

W. ARIS ARIANTO