KARTU PEMANTAUAN JENTIK AEDES AEGYPTI DAN TB KARTU PEMANTAUAN JENTIK AEDES AEGYPTI DAN TB

UNTUK KELUARGA UNTUK KELUARGA

NAMA KK : NAMA KK :
RT/RW : RT/RW :
DESA/KEL : DESA/KEL :
KEC/KAB : KLATEN KEC/KAB : KLATEN
NO BULAN PEMANTAUAN JENTIK PADA NO BULAN PEMANTAUAN JENTIK PADA
KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-5 KE-1 KE-2 KE-3 KE-4 KE-5
1 JAN 20…. 1 JAN 20….
2 FEB 20…. 2 FEB 20….
3 MAR 20…. 3 MAR 20….
4 APR 20…. 4 APR 20…. Nama Skrening
Nama Skrening
5 MEI 20…. Anggota TB 5 MEI 20…. Anggota TB
6 JUN 20…. Keluarga (Beri “V” 6 JUN 20…. Keluarga (Beri “V”
7 JUL 20…. jika sudah) 7 JUL 20…. jika sudah)
8 AGST 20…. 8 AGST 20….
9 SEPT 20…. 9 SEPT 20….
10 OKT 20…. 10 OKT 20….
11 NOV 20…. 11 NOV 20….
12 DES 20…. 12 DES 20….
13 JAN 20…. 13 JAN 20….
14 FEB 20…. 14 FEB 20….
15 MAR 20…. 15 MAR 20….
16 APR 20…. 16 APR 20….
17 MEI 20…. 17 MEI 20….
18 JUN 20…. 18 JUN 20….
19 JUL 20…. 19 JUL 20….
20 AGST 20…. 20 AGST 20….
21 SEPT 20…. 21 SEPT 20….
22 OKT 20…. 22 OKT 20….
23 NOV 20…. 23 NOV 20….
24 DES 20…. 24 DES 20….