KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI
RESORT MUARO JAMBI

SURAT IZIN
Nomor: SI / / I / 2017

Diberikan kepada:
Nama : RIZKI MARDIYANTI
Pangkat/NRP : BRIPDA/95110587
Jabatan : Brigadir Sat Reskrim Polres Muaro Jambi
Pengikut : Keluarga
Pergi dari : Polres Muaro Jambi
Tujuan ke : Kendal, Jawa Tengah
Keperluan : Menjenguk Orang Tua Sakit
Lamanya Izin : 3 (Tiga) Hari Kerja
Berkendaraan : Darat/udara
Berangkat tanggal : 19 Januari 2017
Kembali tanggal : 21 Januari 2017

Catatan:
1. Tidak diperkenankan membawa Senjata Api (bagi anggota yang mempunyai Senpi).
2. Setibanya dan kembali ditempat Izin dijalankan harus melapor kepada Polri setempat.
3. Selesai menjalankan Izin, SI harus dikembalikan kepada Bag Sumda Polres Muaro Jambi yang
mengeluarkan Surat Izin tersebut.

Dikeluarkan di : Bukit Baling

pada tanggal : Januari 2017
KEPALA KEPOLISIAN RESORT MUARO JAMBI

Tembusan: DEDI KUSUMA SIREGAR, S.I.K., M.Si.

1. Kapolda Jambi AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 75121188
2. Irwasda Polda Jambi
3. Karo SDM Polda Jambi
4. Kasipropam Polres Muaro Jambi