MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT UMUM

SURAT IZIN JALAN

Nomor: SIJ/     /     /KKA/2009

Diberikan kepada:

Nama :      

Pangkat/NRP :      

Jabatan :      

Pengikut :      

Pergi dari :      

Tujuan ke :      

Keperluan :      

Berkendaraan :      

Berangkat tanggal :      

Kembali tanggal :      

Catatan :      

Dikeluarkan di : Jakarta
pada tanggal :             2009

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLRI

Drs. SUPRAYITNO S.H

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 59110730