IDENTIFIKASI DOKUMEN KLINIK DRAFT AKREDITASI 3 STANDAR POLDA JATENG

PJ
BAB 1 TATA KELOLA KLINIK (TKK) EP DOKUMEN KETERANGAN

Standar TKK 1 : Pengorganisasian Klinik 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang SK Visi, Misi, Tujuan Klinik
berwenang (D,W)

2 2.Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (D,W) SK Struktur Organisasi Klinik

3 3.Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (D,W) SK Uraian Tugas, Tanggung Jawab,
Wewenang

Standar TKK 2 : Tata Kelola Sumber Daya 1 1.Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan kebutuhan layanan yang mengacu Bukti analisis kebutuhan tenaga
Manusia pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)

2 Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai kebutuhan layanan Dokumen ketenagaan dengan jumlah dan jenis
(D,W) sesuai kebutuhan layanan

3 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D,W) File kepegawaian SDM minimal berisi : a. Kualifikasi,
pendidikan, pelatihan, dan kompetensi; b. STR dan SIP
bagi nakes; c. Uraian Tugas; d. Sertifikat Pelatihan; e.
Penilaian Kinerja; f. Uraian kompetensi

4 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) (a) SOP Penilaian Kinerja Pegawai; (b) Bukti Penilaian
Kinerja Pegawai

Standar TKK 3 : Tata Kelola 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan yang berlaku (D) Dokumen perizinan (B3) sesuai ketentuan yang
Fasilitas dan Keselamatan berlaku

2 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola SK petugas yang bertanggungjawab dalam tata kelola
fasilitas dan keamanannya (D) fasilitas dan keamanan

3 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai e) (D) (a) Dokumen manajemen fasilitas keselamatan dan
keamanan (b) Dokumen menejemen fasilitas bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta limbah (B3) (c)
Dokumen menejemen fasilitas penanggulangan
bencana (d) Dokumen menejemen fasilitas sistem
proteksi kebakaran (e) Dokumen
menejemen fasilitas peralatan medis

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di (a) Daftar inventaris sarana klinik; (b) dokumen bukti
klinik (D, O) pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (D,O) Bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes

6 6.Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 mulai dari Bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
inventarisasi, pencegahan/pengurangan, pemilahan/ pewadahan, penyimpanan, pengangkutan serta limbah B3 mulai inventarisasi,
sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O) pencegahan/pengurangan, pemilahan/pewadahan,
penyimpanan, pengangkutan sampai pengelolaan B3
dan limbah B3

7 Tersedia bukti pengelolaan sampah Bukti pengelolaan sampah diomestik serta pengelolaan
domestik serta pengelolaan air limbah (D,O) air limbah

8 Tersedia alat pemadam api ringan (a) Bukti Tersedia APAR (b) Bukti
dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O) pemeliharaan APAR
9 Tersedia penanda jalur dan jalur Bukti fisik penanda jalur dan jalur evaluasi
evakuasi yang jelas (O). yang jelas di klinik

Standar TKK 4. Tata Kelola Kerja sama
10 Tersedia bukti larangan merokok (D, (a) Dokumen bukti larangan merokok; (b)
O). Bukti Fisik larangan merokok
11 Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin (a) Dokumen daftar inventaris peralatan medis; (b)
Bapeten untuk yang memiliki Bukti pemeliharaan peralatan medis, (c) Bukti kalibrasi
pelayanan radiologi (D,W,O) peralatan medis; (d) Bukti Izin Bapeten untuk layanan
radiologi
1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D) (a) SK Kerjasama pihak ke 3; (b) Pedoman kerjasama
kegiatan pihak ke 3, (c) MOU Kerjasama pihak ke 3, (d)
KAK Kerjasama
pihak ke 3
2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D) (a) Dokumen indikator Kerjasama pihak ke 3;
(b) Kinerja Kerjasama Pihak ke 3; (c) SOP
Kerjasama Pihak Ketiga
3 3.Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang Bukti monitoring Kerjasama pihak ke 3
tercantum di dalam kontrak (D, O)
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
BAB 2 EP
PASIEN (PMKP)
Standar PMKP 1 : Upaya Peningkatan Mutu dan 1 Penanggung Jawab klinik
Keselamatan Pasien menetapkan koordinator atau
penanggung jawab program mutu
(D)
2 Ada indikator mutu layanan yang
diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan kepada
penanggung jawab klinik dan pemilik
(D,W)
3 Insiden keselamatan pasien
dilaporkan dan dilakukan investigasi
sesuai dengan ketentuan (D,W)
Standar PMKP 2 :Penerapan Sasaran Keselamatan 1 Tersedia bukti identifikasi pasien
Pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
2 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien (D)
3 Tersedia bukti pelaksanaan serah
terima pasien antar shift/unit (D)
4 Tersedia bukti pengelolaan
keamanan obat resiko tinggi (O)
5 Penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien (D,W)
6 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D,W)
7 Ada bukti penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO pada
staf (W,S)
8 Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO (D,O)
9 Tersedia fasilitas kebersihan tangan
(O)
10 Ada prosedur yang ditetapkan klinik
dalam mencegah pasien cedera
karena jatuh (R)
11 Ada bukti implementasi langkah-
langkah pencegahan pasien jatuh (D,
W,O)
Standar PMKP Standar PMKP 3 : Pencegahan dan 1 Klinik menetapkan kebijakan dan
Pengendalian Infeksi prosedur kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi di Klinik (D)
2 Staf klinik memahami kebijakan dan
prosedur kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi. (W, S)
3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab memantau dan
mengevaluasi implementasi PPI di
klinik (D,W)
4 Tersedia bukti pelaksanaan
Kebersihan tangan pada staf klinik
sesuai standar PPI (D,O)
5 Tersedia bukti Penggunaan APD
sesuai standar PPI (D,O)
6 Tersedia bukti pelaksanaaan 5 kunci Bukti pelaksanaan 5 kunci kebiasaan pangan
keamanan pangan (Jaga Kebersihan,
Memisahkan Pangan Mentah dari
Pangan Matang, Memasak dengan
benar, Jaga Pangan Pada Suhu Aman,
Menggunakan Air dan Bahan Baku
yang Aman) (D,O)
DOKUMEN
SK Tim Mutu
(a) SK Indikator Mutu; (b) Bukti Pengukuran
Indikator Mutu; (c) Bukti Evaluasi, Analisa,
Tindak Lanjut dan Laporan Indikator Mutu
(a) Dokumen Laporan Insiden Keselamatan
pasien; (b) Dokumen investigasi laporan
insiden keselamatan pasien
(a) Bukti Identifikasi pasien sesuai SOP dan
SK identifikasi Pasien yang ditetapkan; (b) SK
Identifikasi pasien pada saat sebelum
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, dan pemberian diit; (c) SOP Identifikasi
pasien pada saat sebelum prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit;
Dokumentasi Bukti pada RM tentang
pelaksanaan komunikasi efektif
Bukti pelaksanaan serah terima pasien antar
shift/unit
Bukti pengelolaan keamanan obat resiko
tinggi
(a) Dokumentasi bukti pada RM tentang
penandaan sisi operasi / tindakan medis
sesuai SOP dan SK yang berlaku; (b) SK
penandaan sisi operasi/ tindakan medis; (c)
SOP penandaan sisi operasi/ tindakan medis
Dokumentasi bukti pada RM tentang Surgical
Safety Checklist
Bukti penerapan kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO
Media Informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO
Bukti adanya fasilitas kebersihan tangan
SOP pencegahan pasien cedera karena jatuh
Bukti implementasi SOP pencegahan pasien
jatuh
(a) SK Kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi di klinik; (b) SOP
Kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi di klinik
Bukti staf klinik memahami SOP
kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi
SK Penanggung Jawab Tim PPI Klinik
Bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada
staf sesuai standar PPI
bukti Penggunaan APD sesuai standar PPI

PENYELENGGARAAN KESEHATAN
BAB 3
PERORANGAN (PKP)
Standar PKP 1 : Hak Pasien dan Keluarga
Standar PKP 2 : Klinik Melibatkan Pasien dan
Keluarga Dalam Proses Asuhan
Standar PKP 3 : Penerimaan Pasien Klinik
Standar PKP 4 : Pengkajian Pasien
Standar PKP 5 : Rencana Asuhan dan Pelaksanaan
7 Tersedia bukti pelaksanaan
Dekontaminasi dan sterilisasi
peralatan perawatan pasien sesuai
standar PPI (D,O)
8 Tersedia bukti Pengelolaan limbah
sesuai standar PPI (D,O)
9 Tersedia bukti Penatalaksanaan linen
sesuai standar PPI (D,O)
10 Tersedia bukti pemeriksaan
kesehatan karyawan secara berkala
(D,O)
11 Tersedia bukti penerapan Etika batuk
dan bersin (D,O)
12 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik
menyuntik yang aman (D,O)
13 Tersedia bukti pelaksanaan Praktik
lumbal pungsi yang aman (jika ada di
klinik utama) (D,O)
14 Tersedia bukti tindaklanjut hasil
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
PPI di klinik (D)
EP
1 Tersedia bukti klinik
mensosialisasikan hak dan kewajiban
pasien. (D,O)
2 Tersedia bukti petugas menjelaskan
tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya (D,W)
4 Ada pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus.(W,O)
5 Tersedia petugas, media atau tempat
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
(W,O)
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik
dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan
tindak lanjut yang telah dilakukan (D,
W)
1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan
tindakan kedokteran dan
terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
1 Ada prosedur pendaftaran yang
ditetapkan (D)
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,
O)
3 Ada prosedur skrining yang
ditetapkan (D)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,
O)
1 Ada bukti dilakukan kajian pasien
oleh PPA dalam penetapan diagnosis
yang dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
2 Kajian awal sekurang kurangnya
memuat data a) sampai e) (D)
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk
CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA
dan terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi
secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
4 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas
yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan.
Bukti pelaksanaan dekontaminasi dan
sterilisasi perawatan pasien sesuai standar
PPI
Bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI
Bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar
PPI
Bukti pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala
Bukti penerapan Etika batuk dan bersin
Bukti pelaksanaan Praktik menyuntik yang
aman
Bukti pelaksanaan Praktik lumbal pungsi
yang aman (jika ada di klinik utama)
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi pelaksanaan PPI di klinik (D)
DOKUMEN
Bukti klinik mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien
Bukti petugas menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta keluarganya
Bukti pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya
Bukti pemenuhan hak pasien berkebutuhan
khusus atau dalam kondisi khusus
Bukti petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga
Bukti tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau
keluarga
Bukti dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan
Bukti pelaksanaan persetujuan tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
Bukti pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan
(a) SK Pendaftaran; (b) SOP Pendaftaran
Bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai SK dan
SOP yang ditetapkan (daftar tilik/ audit)
(a) SK Skrining; (b) SOP Skrining
bukti pelaksanaan skrining sesuai SK dan SOP
(daftar tilik)
Bukti kajian pasien oleh PPA di Rekam Medis
Bukti kajian awal memuat : status fisik,
prikososial-spiritual, riwayat kesehatan
pasien, riwayat penggunaan obat, status gizi
pasien
Bukti kajian ulang dalam bentuk CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintregrasi)
di Rekam Medis
Bukti rencana asuhan oleh PPA dan
terdokumentasi di RM
Bukti pelaksanaan asuhan terdokumentasi di
RM
Bukti rencana asuhan dievaluasi secara
berkala oleh pemberi asuhan
Bukti kompetensi tenaga pelaksana asuhan
gizi

Standar PKP 6 : Pelayanan Promotif dan Preventif
Standar PKP 7 : Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan
Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Standar PKP 8 : Pelayanan Anestesi dan Bedah
Standar PKP 9 : Pemulangan dan Tindak Lanjut
Perawatan
Standar PKP 10 : Pelayanan Rujukan
Standar PKP 11 : Penyelenggaraan Rekam Medis
Standar PKP 12 : Pelayanan Laboratorium
5 Distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan.
(D,W)
6 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)
1 Ada pelayanan promotif dan
preventif yang dilakukan secara
berkala (D,W).
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan
pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
1 Ada pelayanan pasien risiko tinggi
pada klinik (D)
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi sesuai
SPO yang ada (D, W)
1 Klinik menetapkan prosedur
pelayanan anestesi dan bedah sesuai
kebutuhan. (R)
2 Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. (D,O,W)
3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
bedah
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D)
1 Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
2 Ada bukti ringkasan pulang pasien
dalam rekam medis. (D,O,W)
3 Ada bukti pemberian informasi
kepada pasien saat pulang (D,W)
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan
pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).
3 Pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
4 Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)
5 Ditambah daftar jejaring rujukan
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam
medis (D)
2 Pengelolaan Rekam Medis dilakukan
oleh tenaga yang berkompeten (D)
3 Ada bukti rekam medis diisi secara
lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D)
4 Ada tata cara penyimpanan,
peminjaman dan pemusnahan rekam
medis (R)
5 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan Bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam
rekam medis pasien (D,O)
1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan (R).
Bukti dokumentasi distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan
Bukti edukasi kepada pasien dan/atau
keluarga tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan atau kebersihan makanan
Bukti pelayanan promotif yang dilakukan
secara berkala
Bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan
program promotif dan preventif
(a) SK pelayanan pasien risiko tinggi; (b) SOP
pelayanan pasien risiko tinggi
Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SOP (daftar tilik)
(a) SK Prosedur Pelayanan Anastesi dan
Bedah; (b) SOP Prosedur Pelayanan Anastesi
dan Bedah
Bukti kompetensi tenaga pelayanan anastesi
dan bedah sesuai Undang-undang
Bukti jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiolog tercatat dalam
RM
Bukti pelaksanaan kajian pra bedah
Bukti pelaksanaan kajian pra anestesi
Bukti pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah
Bukti penyusunan rencana tindak lanjut -
pemulangan sesuai rencana yang disusun
dan kriteria pengulangan
Bukti ringkasan pulang pasien dalam RM
Bukti pemberian informasi kepada pasien
saat pulang
SOP rujukan pasien
Bukti fasyankes lanjut dapat menenuhi
kebutuhan pasien
Bukti pasien/ keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan
Bukti sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
Daftar jejaring rujukan
Bukti penyelenggaraan rekam medis
Bukti Kompetensi petugas pengelola rekam
medis
Bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
(a) SK tata cara penyimpanan, peminjaman
dan pemusnahan rekam medis; (b) SOP tata
cara penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis
medis pasien
SK Penetapan jenis-jenis pelayanan
laboratorium yang disediakan
 2 Terdapat Penanggung Jawab Bukti Penanggung Jawab Laboratorium
Laboratorium sesuai perundang- sesuai UU berlaku (kompetensi)
undangan yang berlaku

3 Klinik menetapkan rentang nilai SK Rentang nilai normal setiap jenis

normal untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium yang disediakan
pemeriksaan yang disediakan

4 Ada bukti reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya (D,
W)
5 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
secara berkala (D,O,W).
Bukti reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya
Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).

Standar PKP 13 : Pelayanan Radiologi Diagnostik
1 Klinik menerapkan prosedur
pelayanan radio diagnostik (R)
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai
dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D)
(a) SK pelayanan radio diagnostik (b) SOP -
pelayanan radio diagnostik
Bukti pelayanan radiologi sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi

Standar PKP 14 : Pelayanan Kefarmasian
1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi BMHP
dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,
O,W)
2 Tersedia daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur
pengadaan obat sesuai dengan
regulasi (D)
Bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Daftar formularium obat klinik (D)
(a) SK prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi; (b) SOP prosedur
pengadaan obat sesuai dengan regulasi

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian Bukti dilakukan pengkajian resep dan

resep dan pemberian obat dengan pemberian obat dengan benar pada setiap
benar pada setiap pelayanan pelayanan pemberian obat
pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi Bukti pemberian informasi obat dan

obat dan konseling oleh Apoteker.(D,
O)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,
O,W)
7 Tersedia obat emergensi pada unit-
unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau,
dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,
W)
konseling oleh Apoteker
Bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat
inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
(a) Bukti ketersediaan obat emergensi pada
unit-unit yang mudah diakses: (b) Bukti
pemantauan, penggantian secara tepat
waktu setelah obat emergensi digunakan
atau bila kadaluarsa

8 Tersedia bukti penyimpanan dan (a) Bukti penyimpanan dan pelaporan obat
pelaporan obat narkotika serta narkotika serta psikotropika sesuai dengan
psikotropika sesuai dengan regulasi regulasi; (b) SK penyimpanan dan pelaporan
(D,O,W) obat narkotika serta psikotropika sesuai
dengan regulasi
9 Tersedia bukti penyimpanan obat (a) Bukti penyimpanan obat termasuk obat
termasuk obat high alert yang baik, high alert yang baik, benar dan aman (b) SK
benar dan aman sesuai regulasi (D,O, penyimpanan obat termasuk obat high alert
W) yang baik, benar dan aman; (c) SOP
penyimpanan obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman

10 Tersedia kebijakan dan atau (a) SK penanganan obat kadaluarsa/ rusak;

prosedur penanganan obat
kadaluarsa/ rusak (D,W)
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping
Obat (D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur
pemantauan dan pelaporan
medication error (D,W)
(b) SOP penanganan obat kadaluarsa/ rusak
Bukti pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(a) SK pemantauan dan pelaporan
medication error; (b) SOP pemantauan dan
pelaporan medication error

13 Dalam hal klinik tidak memiliki bukti bahwa klinik hanya mengelola obat
apoteker, sebagai penanggung jawab darurat medis sesuai peraturan perundang-
pelayanan kefarmasian, ada bukti undangan jika tidak ada apoteker
bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O,W)