Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIDAN
Jl. ITCIKU Km.4.5 Desa Telemow, Kec. Sepaku, Kab. Penajam Paser Utara, No. Telp. 0542 840 227, 08115411800

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Bashiran, SKM


Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Maridan

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Upt Puskesmas
Maridan pada tanggal ……………………….. dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei reakreditasi
Puskesmas.

Telemow, ……………….2019

Bashiran, SKM
NIP. 196904121995031008

Anda mungkin juga menyukai