PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MARIDAN
Alamat: Jln. ITCIKU km.4 1/2 Desa Telemow Kec.Sepaku Kab PPU Telp. (0542) 840227

FORM PERMINTAAN POT DAHAK DAN OBAT TBC

Kepada : Wasor TBC Agustina
Di –
Tempat

N STOK
NAMA BARANG VOLUME SATUAN KETERANGAN
O BARANG

1 Pot Dahak 5 Ball 4 Pack

Expired Agustus
2 Obat TBC Anak 2 Kotak 3 Kotak
2022

3 Obat TBC Kategori 1 5 Kotak 9 Kotak

Telemow, 12 Januari 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Maridan

Bashiran, SKM
NIP. 196904121995031005