Tgl : Layanan :
Bersama ini kami mengajukan permintaan barang dengan rincian sebagai berikut :
JUMLAH PERMINTAAN KETERANGAN
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI
Ajuan Realisasi
Taman, ........................................
Diajukan, Mengetahui, Realisasi :
Tanggal, ..... ........................
Penerima ...........................