KOP DESA

BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN

DARI PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
KEPADA
PEMEGANG KEKUASAAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA (PKPKD)

Nomor : ................................

Pada hari ................. tanggal ................. bulan ............... tahun ............. bertempat
di ................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ......................................
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Anggaran
Alamat : ......................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ......................................

Jabatan : Pemegang Kuasa Pengelolaan Keuangan Desa
Alamat : ......................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima pekerjaan dari PIHAK KESATU
berupa :

Kondisi Saat
Volume
No Nama Kegiatan Diserahterimaka Keterangan
Kegiatan
n

1.

2.

3.

dst
Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

Desa ………, ............................ 20...

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemegang Kuasa Pengelolaan Pelaksana Kegiatan Anggaran
Keuangan Desa .

.............................. ..............................