BLANGKO PEMINDAHAN INVENTARIS

URUSAN SARANA MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS

Telah dilaksanakan pemindahan intern inventaris rumah sakit Mitra Siaga Tegal pada
Hari :
Tanggal:
Dengan penjelasan sbb

Ruangan Dipindah ke
No Nama Inventaris/Alat Merk Code Inv Ket
Semula Ruangan

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Mengetahui

Kab. Bid Pelayanan Ka.IPSRS

& Logistik

dr. Wiharto Fauzi mursyid

 BLANGKO PEMINDAHAN INVENTARIS
URUSAN SARANA MEDIS DAN PENUNJANG MEDIS

Telah dilaksanakan pemindahan intern inventaris rumah sakit Mitra Siaga Tegal pada
Hari :
Tanggal:
Dengan penjelasan sbb

Ruangan Dipindah ke
No Nama Inventaris/Alat Merk Code Inv Ket
Semula Ruangan

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Ka. Ruang/Instalasi Ka. Ruang/Istalasi

Mengetahui

Kab. Bid Pelayanan Ka. IPSRS

& Logistik

dr. Wiharto Fauzi Mursyid

 TANDA TERIMA PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini tanggalbulantahun 20

Telah terima dari :

Suplier/ Departemen :

Barang berupa

No Nama Barang Kwt Spesifikasi Keterangan

Barang-barang tersebut sudah diterima dan diperiksa dalam keadaan .....

Lokasi penyimpanan : ..

Tegal, 2010

Mengetahui Yang Menerima Yang Menyerahkan

..
 SURAT PENGELUARAN BARANG

Kami yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa pada:

Hari/ tanggal :

Jam :

Bertempat :

Bersama ini menyaksikan atas pengeluaran barang milik Rumah Sakit Mitra Siaga Tegal berupa:

Nama Barang :

Merk/Type/Seri :

Pabrik Pembuatan :

Barang tersebut dalam kondisi RUSAK dan akan diperbaiki oleh:

Nama Teknisi :

Instasi/ Suplier :

Alamat :

No. telepon :

Barang tersebut diperbaiki dan diperkirakan selesai pada : .

Setelah selesai perbaikan barang tersebut akan diserahkan ke Runah Sakit Mitra Siaga Tegal.

Tegal,..

Yang Menerima Diperiksa Satpam Yang Menyerahkan

. . .
Mengetahui

Ka. Bid keuangan,Adm Ka.Bid Pelayanan

& Rumah Tangga & Logistik

.. .
LAPORAN KERUSAKAN SARANA

Sesuai laporan dari ruangan/ instalasi :

Pada tanggal :

Kerusakan terjadi pada sarana berupa :

- Nama Barang/ Alat :

- Merk Barang :

- Tahun pembelian :

- Kondisi kerusakan :

Rencana/ Perbaikan

- Penggantian Parts berupa :..

Pelaksanaan Servis/ Perbaikan :.

- Teknisi Intern :.

- Teknisi Luar :.

Alamat

Catatan lain :

Tegal,

Ka.sub.bid.Kepegawaian dan Ka. I P S R S

Rumah Tangga

R.Suko Ratrihono,SE Fauzi Mursyid