DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

MAHASISWA PKPA STFI - K-24 KIARACONDONG

No. ........ Tanggal : ................................... Waktu : ...... Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )*

1. Identitas Penanya
Nama ........................................................... No. Telp. .......................................
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan (...............................................)*

2. Data Pasien
Umur : .......tahun; Tinggi : ....... cm; Berat : .........kg;
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (......minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*

3. Pertanyaan
Uraian
Pertanyaan : ............................................................................................................ .............
.... ............................................................................................................ ................. ............
................................................................................................ .................
Jenis Pertanyaan:
O Identifikasi Obat O Interaksi Obat
O Harga Oba.. O Kontra Indikasi
O Cara Pemakaian O Stabilitas
O Dosis O Keracunan
O Efek Samping Obat O Penggunaan
O Terapeutik O Farmakokinetika
O Farmakodinamika O Ketersediaan Obat O Lain-lain .......................

4. Jawaban
........................................................................................................... ....................................
....................................................................... ........................................................................
...................................

5. Referensi
...........................................................................................................
...........................................................................................................

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam)*

Mahasiswa Apoteker yang menjawab :.............................................................................

Tanggal : .................................... Waktu : ........................................
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )*
 DOKUMENTASI KONSELING MAHASISWA PKPA STFI - APOTEK K-24
KIARACONDONG
Nama pasien

Jenis kelamin

Tanggal lahir

Alamat

Tanggal konseling

Nama Dokter

Diagnosa

Nama obat, dosisi

dan cara
pemakaiannya

Riwayat alergi

Keluhan

Pasien pernah Ya / Tidak

datang konseling
sebelumnya

Tindak lanjut

Pasien Mahasi
swa
Apotek
er
 DOKUMENTASI SKRINING RESEP
MAHASISWA PKPA STFI - APOTEK K-24 KIARACONDONG

Pengkajian Ya Tidak Keterangan/ Resep

Tindak Lanjut

ADMINISTRASI

Nama dokter
penulis R/
Tanggal
penulisan R/
SIP dokter
penulis R/

Kejelasan tulisan
resep

BB untuk px.
anak

FARMASETIS

Nama, bentuk,
kekuatan, jumlah
obat
Signa/ aturan
pakai

FARMASI
KLINIK

Tepat obat

Tepat dosis

Tepat rute

Tepat waktu

Duplikat

Alergi obat

Interaksi obat

Kontraindikasi

Catatan: