DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KILASAH Jl. Warung Jaud – Sawah Luhur Kasemen Kota Serang-Banten
PENCATATAN DAN PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT (ESO) DAN
KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD)
A. INFORMASI TENTANG PENDERITA
Nama : Umur : BB : Alamat : Penyakit Utama : Kesudahan penyakit utama : Penyakit/ kondisi lain yang menyertai :
B. INFORMASI TENTANG KTD ATAU ESO
Bentuk/ manifestasi KTD atau ESO : Saat /tanggal mula terjadi : Kesudahan KTD atau ESO : Riwayat ESO yang pernah dialami : C. OBAT Nama Obat : Bentuk Sediaan : Beri tanda (X) untuk obat yang dicurigai : Cara Pemberian : Dosis/Waktu : Tanggal Awal Penggunaan Obat : Tanggal Akhir Penggunaan Obat : Indikasi penggunaan : Keterangan Tambahan : Data Laboratorium (bila ada) :